LAPORAN KASUS
Nama : Tn.S
Usia : 52 tahun
Pekerjaan : Kuli
Agama : Islam
No.Med-Reg : 26-34-70
2.2. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 juni 2015, pukul 14.00 WIB
Keluhan Utama : Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh muntah darah sejak 2 hari. Muntah pertama saat pagi sebelum
berangkata kerja 1 kali darah segar bercampur makanan. Malamnya pasien muntah darah 3x,
darah berwarna gelap bercampur makanan. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien sempat
muntah lagi 2 kali. Pasien juga merasa sering merasa mual-mual 1 minggu. Pasien juga
mengeluhkan kepala terasa bliyur-bliyur. Pasien mengatakan BAB hitam 2-3 kali sehari
16
sebelum masuk rumah sakit. BAB hitam seperti petis. Pasien juga mengeluhkan terkadang
sering nyeri pada bagian ulu hatinya. Pasien mengatakan nafsu makan tidak mrnurun dan
merasa tidak berat badannya juga menurun. Pasien mengatakan terkadang sering merasa
letih. Pasien juga menyangkal demam sebelumnya. Pasien mengatakan riwayat sering
mengkonsumsi jamu pegal linu 3 – 5 kali dalam seminggu dan sudah sejak kurang lebih 35
tahun. Pasien menyangkal tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan sering
mengkonsumsi ikan laut, tahu tempe dan nasi namun jarang mengkonsumsi sayur-sayuran.
Pasien mengatakan merokok kurang lebih 35 tahun namun sekarang dikurangi.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit hati atau kuning, TBC paru, kencing manis, sakit ginjal, sakit
jantung, darah tinggi, dan alergi. Pasien juga meyangkal mempunyai riwayat pendarahan,
kelainan darah, penggunaan jarum suntik, maupun transfusi.
18
Palpasi : Supel, hepar tak teraba, lien tidak teraba nyeri tekan epigastrium
(-) Pulsasi Aorta Abdominalis tdk teraba, pulsasi aorta abdominalis tak teraba
19
Nilai Normal
10/3/2015
/satuan
2.4. PEMERIKSAAN
MID 1,8x103 0,1-0,6 x 103 PENUNJANG
2.4.1 LABORATO
20
PCT 0,417% 0,100-0,600%
21
2.4.2. EKG
EKG : Normal
1. Melena-
Hematemesis
22
Assesment : - Non variceal Peptic Ulcer Bleeding/ Gastritis Erosiva
- Variceal Ruptur Varises esophagus (Gangguan hati terutama
Sirosis Hepatis)
23
Follow Up
Tgl S O A P
11/3 BAB Hitam (+) GCS : 456 1.Hematemesis Pdx :
Muntah Hitam (+) T: 130/80 mmHG Melena USG Abd, Endoskopi, DL,
Sesak nafas dan N: 84x/m - Variceal FH
perut membesar. RR :22x/m esofagus
Seluruh badan masih Ikterik (+) -Non Variceal Ptx:
kuning. Pasien Sklera ikterik (+) (PUD/Gastritis - NGT
merasa lemas dan Abd : erosiva) - Gastric Lavage/ 8 jam,
tidak nafsu makan Cembung, Venektasi diet cair bila jernih 3x
(+), area troube 2. Hepatomegali - IVFD D10
pekak, shiffting - Sirosis Hepatis - Bolus Somatostatin 250
dullnes (+), liver Degenerasi mcg
span 17cm, hepar Maligna -Inj Omeprazole 80 mg
teraba membesar, - NAFLD -Inj Ceftri 2 x 1
lien teraba -Wilson disease - Inj Metoclopramide 3 x1
membesar Schuffner -Metastase - Inj Traneksamat 3 x 1
II, Nyeri tekan perut Inj Vit K 3x1
kanan, epigastrium 3. Asites
dan kiri - Eksudat PO:
- Transudat Sucralfat 3 x CI
NGT : masih merah Laxadyne 3 x CI
4. Hipoglikemia Sistenol 3x1 prn
dt. Low intake Spironolacton 100 mg
12/3 Muntah Hitam (-) GCS : 456 1. HM Pdx :
Berak hitam 1x T : 120/80 mmHg - Variceal Endoskopi
sedikit saja N : 88x/m - Non Variceal
Masih mual dan RR : 24x/m Tx Lanjut
tidak nafsu makan NGT Jernih 2. Sirosis Inj Traneksamat Stop
USG Abd : (+) Hepatis
Sirosis
13/3 BAB Hitam (-) GCS : 456 Tetap Tx Tetap
Sudah merasa lebih T : 130/90 mmHg
enak an N : 88x/m Diet lunak rendah garam
24
RR : 22x/m 1700 kkal, 50 g protein
Propanolol 3 x 40 mg
25
BAB IV
PEMBAHASAN
Sirosis Hepatis
Asites Asites
Ikterik Spleenomegali
26
1.2 Penyelesaian Masalah
27
seperti ikterik, asites dan palmar eritema, serta gejala hipertensi portal yaitu
varises esofagus, asites, pelebaran vena colateral, dan splenomegaly. Pada palpasi
di dapatkan adanya pembesaran hepar yang menandakan pada pasien ini telah
terjadi Hepatoma ( Sirosis Hepatis Degenerasi Maligna).
Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan peningkatan dari bilirubin
direk, bilirubin total, SGOT, SGPT, pemanjangan PT dan penurunan albumin,
serta kadar gula acak yang rendah yaitu 55mg/dl
Penyebab pasti dari Sirosis Hepatis degenrasi maligna ini sendiri belum
jelas, namun apabila dilihat dari faktor resiko mungkin saja disebabkan oleh
infeksi hepatitis C dikarenakan pada tubuh pasien didapatkan adanya tatoo,
kemudian dapat di sebabkan oleh Non Alkoholik Fatty Liver Disease melihat
pada pola makan pasien yang sering makan-makanan berlemak yang
menyebabkan terjadinya perlemakan hati, atau mungkin di sebabkan oleh tumor
metastase dari tempat lain. Oleh karena itu, untuk menegakan secara pasti
diperlukan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan Anti HCV atau Biopsi hati.
Pada pasien ini juga di diagnosa dengan hipoglikemi, hal ini dikarenakan
asupan makan pasien berkurang akibat terjadinya penurunan nafsu makan,
sehingga akibat dari low intake tersebut dapat menyebabkan hipoglikemi, serta
pada pasien keganasan sering terjadi hiperkatabolisme sehingga menyebabkannya
mudah mengalami hipoglikemi.
28
Pemberian stistenol 3 x 500 mg untuk menurunkan demam (prn)
Pemberian bolus D40 2fl untuk koreksi hipoglikemi
1.3 Prognosa
29