I.

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Agus Hariyanto
 Nomer registrasi : 054932
 Umur : 38 tahun
 Jenis kelamin : laki - laki
 Pendidikan : SLTP
 Status perkawinan : kawin
 Alamat : Dsn Karangasem RT 4 RW 3 Ds Karangandong kec.
Driyorejo Gresik
 Diagnosa : skizoprenia paranoid

II. SUSUNAN KELUARGA

No Nama Jenis Umur Pendidika Status Pekerjaa Keteranga

kelamin
n n n

III. KESAN PENERIMAAN

 Sikap keluarga terhadap dokter muda sangat baik, ramah, dan terbuka
 Kunjungan rumah di terima dengan sangat baik oleh ayah kandung pasien
 Ayah kandung penderita menceritakan semua perihal kehidupan penderita dan
riwayat sakitnya dengan baik dan terbuka
 Ayah kandung penderita menanyakan bagaimana keadaan dan perkembangan
kejiwaan penderita selama dirawat di RS Jiwa Menur Surabaya.

IV. RIWAYAT HIDUP PENDERITA

A. Masa Prenatal
 Sewaktu hamil ibu penderita tidak sedang mengalami kelainan maupun
penyakit fisik
B. Masa Natal
 Penderita lahir normal di bidan, cukup bulan.
C. Masa Post natal
 Tumbuh kembang penderita seperti berdiri, berjalan, dan berbicara dalam
batas normal dan tidak ada kelainan
  Saat bayi, balita, dan anak-anak penderita tidak pernah mengalami kejang,
panas, maupun penyakit serius.
 Penderita tidak pernah mengalami cedera dan trauma kepala.
D. Riwayat Pendidikan
 Penderita pernah menyenyam pendidikan sampai dengan SMA
E. Keterangan Rumah
 Rumah mempunyai 2 kamar tidur dan terletak di dekat dapur. Bagian
depan ada teras kecil dan kemudian ada ruang tamu dan ruang menonton
TV. Mempunyai 1 kamar mandi dan 1 dapur.
 Kamar tempat tidur penderita dilengkapi dengan Kasur biasa di sertai ada
lemari
 Ruang tamu di lengkapi dengan kursi, TV, dan ada lemari
 Rumah tampak sederhana dan tertata dengan cukup rapi
 Ventilasi dan pencahayaan rumah cukup baik
F. Keadaan Lingkungan
 Rumah penderita terletak cukup jauh dari jalan raya. Harus melewati
gang-gang yang agak sempit. Dan hanya bisa dilewati cukup 1 kendaraan
roda dua dan roda empat.
 Lingkungan rumah penduduk di sekitar rumah pasien saling berdempetan