BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. y
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 80 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Ngrowo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam medis : 17398680
Tanggal Masuk RS : 27 Desember 2017

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis dengan keluarga pasien, pada:
Tanggal : 25 Januari 2018
Tempat : Ruangan bougenvil

Keluhan Utama
Badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Nganjuk dengan keluhan badan lemas sejak tgl 27
desember 2017. Badan lemas disertai dengan sulit bicara (pelo), seringkali kalau
diajak bicara tidak nyambung, pasien juga sering mengantuk dan kesadaran
menurun pelan pelan, tangan dan kaki kanan terasa lemas. Pasien juga mengeluh
susah makan, mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-). Pasien baru kali ini sakit
seperti ini.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi (+), diabetes mellitus (-),
dyslipidemia (-) , stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada yang mengalami hal serupa.

Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup

 Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penyalahgunaan
obat.

Riwayat Alergi
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, minuman, maupun
obat.

PEMERIKSAAN FISIK
( Dilakukan diruang bougenvil pada tanggal 25 Januari 2018)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen (E3V1M5)

OBYEKTIF (O)
STATUS INTERNE SINGKAT
TB : - BB : -
TD :140/90 mmHg Nadi : 90x/menit
Pernafasan /RR : 20x/menit Suhu badan : 36,6oC
GDA : 51
Kepala : A/I/C/D -/-/-/-
Leher : trakea lurus ditengah, tidak ada pembesaran KGB, distensi
JVP (-)
Paru-paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : BU + normal, tympani (+)
Jantung : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), mur-mur (-)

Extrimitas : Akral Hangat +/+

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

2
A. Kesan Umum : tampak sakit
Kesadaranan : Somnolen

Pembicaraan:
Disartri :-
Monoton :-
Scanning :-
Afasia : - Motorik :-
Sensorik :-
Anomik/ amnestik :-

Kepala : Muka :
-Bentuk/ besar : dbn - Mask ( topeng) : -
-Asimetri :- - Fullmoon :-
-Torticolis :- - Lain-lain :-

B. Pemeriksaan Khusus
1.Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk :-
- Laseque :-
- Kernig :-
- Brudzinski I /II :-
2.Saraf Otak
N I (Olfactorius) Ka Ki
Anosmia tidak dilakukan tidak dilakukan
Hiposmia tidak dilakukan tidak dilakukan
Parosmia tidak dilakukan tidak dilakukan

N II (Opticus) Ka Ki
Visus dbn dbn
Yojana penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan
Melihat warna dbn dbn

N III, IV, VI Ka Ki
Kedudukan bola mata dbn dbn
Pergerakan bola mata dbn dbn
Cela mata (ptosis) - -
Pupil dbn dbn
Bentuk dbn dbn
Lebar dbn dbn
Perbedaan lebar dbn dbn
Rx cahaya lgs dbn dbn
Rx cahaya konsensuil dbn dbn

3
N V ( Trigeminus ) Ka Ki
Motorik tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensorik (V1,V2,V3) tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks kornea lgs dbn dbn
Refleks kornea tak lgs/konsensuil dbn dbn

N VII (Facialis) Ka Ki
Waktu diam:
Kerutan dahi sde sde
Tinggi alis sde sde
Sudut mata sde sde
Lipatan nasolabial sde sde
Waktu Gerak:
Mengerutkan dahi sde sde
Menutup mata sde sde
Bersiul sde sde
Memperlihatkan gigi sde sde
Pengecapan 2/3 dpn lidah sde sde
Hyperakusis sde sde
Sekresi air mata sde sde

N VIII ( Auditivus/ Vestibulocochlearis) Ka Ki

N. Vestibularis
Vertigo - -
Nistagmus ke - -

N. Cochlearis
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Schwabach tidak dilakukan tidak dilakukan
Tuli konduktif tidak dilakukan tidak dilakukan
Tuli perseptif tidak dilakukan tidak dilakukan

N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara tak bersuara
Menelan sde
Kedudukan arcus pharynx dbn
Kedudukan uvula dbn
Pergerakan arcus pharynx/uvula dbn
Detik Jantung dbn
Bising usus dbn

Bagian Sensorik
Refleks muntah (pharynx) tidak dilakukan
Refleks pallatum molle tidak dilakukan

4
N XI Ka Ki
Mengangkat bahu tidak dilakukan tidak dilakukan
Memalingkan kepala tidak dilakukan tidak dilakukan

N XII
Kedudukan lidah dbn
Waktu istirahat dbn
Waktu gerak dbn
Atrofi dbn
Fasikulasi/ tremor dbn
Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi sde

3.Motorik:
A Extremitas superior:
Inspeksi Ka Ki
Atropi otot - -

Pseudohipertropi - -
Palpasi
Nyeri - -
Kontraktur - -
Konsistensi dbn dbn
Perkusi
Normal dbn dbn
Reaksi miotonik - -

Lengan
M Deltoid (abduksi lengan atas)
M Biceps ( fleksi lengan bwh)
M Triceps ( ekstensi lengan bwh)
Fleksi sendi pergelangan tangan
Ekstensi sendi pergelangan tangan
Membuka jari2 tangan
Menutup jari2 tangan
Ka Ki
- dbn
- dbn
- dbn
- dbn
- dbn
- dbn
- dbn

Tonus otot Ka Ki
Tonus otot lengan - +
Hipotoni + -
Spastik - -
Rigid - -
Rebound phenomen - -

Refleks fisiologis Ka Ki
BPR + +
TPR + +
KPR + +
APR + +
Refleks patologis Ka Ki
Hoffman dbn dbn

5
 Tromer dbn dbn

SENSIBILITAS
Eksteroseptik Ka Ki
Rasa nyeri superfisial tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa suhu ( panas/dingin) tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa raba ringan tidak dilakukan tidak dilakukan

Propioseptik Ka Ki
Rasa getar - -
Rasa tekan - -
Rasa nyeri tekan - -
Rasa gerak dan posisi - -

Enteroseptik Ka Ki
Referred pain - -

Rasa kombinasi Ka Ki
Stereognosis tidak dilakukan tidak dilakukan
Barognosis tidak dilakukan tidak dilakukan
Grapthesisia tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensory extinction tidak dilakukan tidak dilakukan
Loss of body image tidak dilakukan tidak dilakukan
Two ponit tactile discrimination tidak dilakukan tidak dilakukan

B. Extrimitas Inferior:
Inspeksi Ka Ki
Atropi otot - -
Pseudohipertrofi - -

Palpasi Ka Ki
Nyeri - -
Kontraktur dbn dbn
Konsistensi dbn dbn

Perkusi Ka Ki
Normal dbn dbn
Reaksi miotonik - -

MOTORIK
Tungkai Ka Ki
Fleksi art coxae tidak dilakukan tidak dilakukan
Extensi artic coxae tidak dilakukan tidak dilakukan
Flexi sendi lutut tidak dilakukan tidak dilakukan
Extensi sendi lutut tidak dilakukan tidak dilakukan
Flexi plantar kaki tidak dilakukan tidak dilakukan
Extensi dorsal kaki tidak dilakukan tidak dilakukan
Gerakan jari2 - dbn

6
 Tonus otot tungkai Ka Ki
Hypotoni + -
Spastik - -
Rigid + +
Rebound phenomenon - -

Refleks fisiologis Ka Ki
KPR + +
APR + +

Refleks patologis Ka Ki
Babinsky - -
Chaddok - -
Openheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaeffer - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
Stransky - -

Sensibilitas
Eksteroseptik Ka Ki
Rasa nyeri superfisial tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa suhu ( panas /dingin) tidak dilakukan tidak dilakukan
Rasa raba ringan tidak dilakukan tidak dilakukan

Propioseptik Ka Ki
Rasa getar - -
Rasa tekan - -
Rasa nyeri tekan - -
Rasa gerak dan posisi - -

Enteroseptik Ka Ki
Refered pain - -

Rasa kombinasi Ka Ki
Stereognosis tidak dilakukan tidak dilakukan
Barognosis tidak dilakukan tidak dilakukan
Graphestesia tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensory extinction tidak dilakukan tidak dilakukan
Loss of body image tidak dilakukan tidak dilakukan
Two point tactile discrimination tidak dilakukan tidak dilakukan

4 Badan
Inspeksi : jejas (-)
Palpasi
Otot perut : dbn
Otot pinggang : dbn

7
 Kedudukan diafragma
Gerak : dbn
Istirahat : dbn

Perkusi : tympani (+) pada abdomen, sonor (+) pada

kedua lapang paru.
Auskultasi : Jantung : S1S2 tunggal reguler, mur-mur (-),
gallop (-)
Abdomen : Bising usus normal
Paru-paru : Ves +/+ , Rh -/-, Wh -/-
Motorik
Gerakan cervikal vertebrae
Fleksi : dbn
Ekstensi : dbn
Rotasi : dbn
Lateral deviation : dbn
Gerakan dari tubuh
Membungkuk : tidak dilakukan
Ekstensi : tidak dilakukan
Lateral deviasi : dbn
Refleks-refleks :
R dinding abdomen : tidak dilakukan
R interskapularis : tidak dilakukan
R gluteal : tidak dilakukan
R Cremaster : tidak dilakukan
R Anal : tidak dilakukan

5 Kolumna vertebralis :
Kelainan local :-
Scoliosis :-
Kifosis :-
Kifoscoliosis :-
Lordosis :-
Gibbus :-
Nyeri tekan/ ketok :-
Nyeri tekan sumbu :-
Nyeri Tarik sumbu :-

Besar otot
Atrofi :-
Pseudohypertropi :-

Respon terhadap perkusi

Normal :+
Reaksi miotonik :-

6. Gerakan-gerakan Involunter
Tremor waktu istirahat : -
waktu gerak : -

8
 Chorea :-
Athetose :-
Myoklonik :-
Ballismus :-
Torsión :-
Fasikulasi :-
Myokyma :-

6. Gait dan Keseimbangan

Koordinasi : tidak dilakukan

Gait station : tidak dilakukan

7. Fungsi Luhur :
Apraxia :-
Alexia :-
Agraphia :-
Fingeragnosia :-
Acalculia :-
Membedakan kanan dan kiri :-
8. Refleks-refleks primitif
Grasp R :-
Snout R :-
Sucking R :-
Palmo-mental R :-

9. Susunan Saraf Otonom

Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Salivasi : dbn
Gangguan tropic
-Kulit :-
-Rambut : dbn
-Kuku : dbn
Defekasi : dbn
Gangguan vasomotor :-
Sekresi keringat : dbn
Orthostatik hipotensi :-

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan P.A :
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Radiologik:

- CT Scan

9
Hasil Pemeriksaan CT Scan
- Tidak tampak lesi intra brain parenchym
- Sulcy dan gyri mendatar
- Cysterna dan system ventrikel dilatasi
- Tidak tampak deviasi midline struktur
- Tampak kalsifikasi
- Pons dan cerebellum normal
- Calvaria intak
- Orbita dextra sinistra dan mastoid dextra sinistra tampak baik

10
Kesimpulan :
Brain Atrofi

Pemeriksaan EEG
Tidak dilakukan

Pemeriksaan dengan Enchoencephalografi

Tidak dilakukan

Pemeriksaan dengan Doppler

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Elektrodiagnostik:
-. E.N.M.G / B.A.E.P / V.E.P / S.E.E.P
Tidak dilakukan

- Elektrik Stimulasi dari saraf perifer dan otot

Tidak dilakukan

Pemeriksaan EKG

Kesimpulan : tidak didapatkan kelainan

Pemeriksaan Laboratorium:

Darah Rutin ( 16 Januari 2018 )

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

11
 Leukosit 19.46 H 10^3/ul 3.80 - 10.60
Jumlah Eritrosit 4.71 10^6/uL 4.40 - 6.00
Hemoglobin 11.0 L g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 4.1 % 40.0 - 52.0
MCV 78.0 L fL 80.0 - 100.0
MCH 24.8 L pg 26.0 - 34.0
MCHC 29.8 L g/L 32.0 - 36.0
Trombosit 329 10^3/ul 150 - 400
RDW-SD 40.9 fL 37 - 54
RDW-CV 12.4 % 11.0 - 15.0
PDW 8.9 fL
MPV 8.9 FL
P-LCR 15.7 %
PCT 0.34 %

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
SGOT 90.1 H U/L < 34
SGPT 144.9 H U/L < 55
BUN 16 Mg/dL 8-18
Kreatinin 0.49 L Mg/dL 0.57-1.25
Natrium 139 Mmol/L 135-147
Kalium 4 Mmol/L 3,1-5,1
Kalsium Ion 1,00 Mmol/L 1,00-1,15

12
Darah Rutin (28 januari 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 11.96 H 10^3/ul 3.80 - 10.60
Jumlah Eritrosit 5.31 H 10^6/uL 4.40 - 6.00
Hemoglobin 12.9 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 4.1 % 40.0 - 52.0
MCV 79.0 L fL 80.0 - 100.0
MCH 24.0 L pg 26.0 - 34.0
MCHC 30.8 L g/L 32.0 - 36.0
Trombosit 329 10^3/ul 150 - 400
RDW-SD 40.9 fL 37 - 54
RDW-CV 12.4 % 11.0 - 15.0
PDW 8.9 fL
MPV 8.9 FL
P-LCR 15.7 %
PCT 0.34 %

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
SGOT 24.1 U/L < 34
SGPT 48.5 U/L < 55
BUN 9 Mg/dL 8-18
Kreatinin 0.63 Mg/dL 0.57-1.25
Natrium 137 Mmol/L 135-147
Kalium 3,8 Mmol/L 3,1-5,1
Kalsium Ion 1,13 Mmol/L 1,00-1,15

Kesimpulan :
Anamnesis :
RPD :
HT (-), DM (-), Trauma (-), riwayat kejang sebelumnya (-)

13
 Pemeriksaan Fisik:

Suhu tubuh : 36.4 oC

Tekanan darah : 140/90 mmHg
Denyut nadi : 90 kali/menit
Laju napas : 20 kali/menit

Status neurologis
GCS : 315
Kekuatan motorik : 1 5
1 5
(Latelarisasi Dextra)
Pemeriksaan penunjang:

Hematologi: Leukosit Meningkat, Hb sedikit menurun, SGOT SGPT Meningkat

CT Scan: Brain Atrofi
EKG: Dalam Batas Normal
Diagnosis Banding
1. Stroke Non Hemoragic
2. Stroke Hemoragic
3. Hipoglikemi

Assesment (A):
Ekstremitas bagian kanan tidak dapat digerakkan disertai bicara pelo. Ada
penurunan kesadaran. Nyeri kepala (-). Mual (-). Muntah (-) dan Kejang (-). Riwayat
Hipertensi (+), DM, Jantung disangkal.
Siriraj score : (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x1) – 12 = -3,5
 Diagnosa Klinis : Hemiperase dekstra
 Diagnosa Topikal : belum diketahui
 Diagnosa Etiologis : Stroke Non Hemoragic (Stroke lakunar infark)

14
Planning :
 Inf. PZ 1000cc + drip Neurosanbe
 Inj. Citicholin 3 x 1 amp (iv)
 Inj. Piracetam 3x3gram
 Inj. Novalgin 3 x 1 amp (iv)
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
 Amlodipin 1 x 10mg (oral)
 Clopidogrel 1x75mg (Oral)

Terapi Khusus :
 Diet rendah garam
 Mencegah konstipasi

Prognosis:
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

15