CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL

DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), Tanggal : .……………….………………...…...………
Hari Taksiran Persalinan ( HTP ), Tanggal : ………..……………………………………
Lingkar lengan Atas : ………………….…… cm, Tinggi Badan : …..….…..…………cm
Penggunaan Kontrasepsi sebelum kehamilan ini :
…………………..………….………………………………...……………………………………
Riwayat Penyakit yang diderita ibu : ….……….………………………………………………
Riwayat Alergi : ……………….………….……...………………………………………………
Hamil ke : …………… Jumlah Persalinan : …………… Jumlah Keguguran : ………..
Jumlah Anak Hidup : ………………. Jumlah Lahir Mati : …………………..
Jumlah Anak Lahir Kurang Bulan : ……………………. Anak
Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir : ……………………………..……….…
Status imunisasi TT : ……….. Imunisasi TT terakhir : ……………..….... (bulan/tahun)
Penolong persalinan terakhir : ……………………………………………………………...
Cara persalinan terakhir** : [ ] Spontan/normal [ ] Tindakan : …………
** Beri tanda [ √ ] pada kolom yang sesuai

Umur Denyut Tindakan Keterangan :

Tekanan Berat Tinggi Letak hasil -Tempat Kapan
Ke Jantung Kaki (Terapi:TT/Fe Nasihat yang
Tgl Keluhan Sekarang Darah Badan Fundus Janin Pemeriksaan Pelayanan Harus
hamilan Janin Bengkak Rujukan, Umpan Disampaikan
(mmHg) (Kg) (cm) Kep/Su/Li Laboratorium -Nama Pemeriksa Kembali
(minggu) /Menit Balik) (paraf)
 BUKU
KESEHATAN IBU DAN ANAK

BPM
BIDAN
Kurnia Suminar
085794364344

Nama Ibu : …………………………………….

………………………………………………….

Nama Anak : …………………………………

……………………………………………….
 CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL

Umur Denyut Tindakan Keterangan :

Tekanan Berat Tinggi Letak hasil -Tempat
Ke Jantung Kaki (Terapi:TT/Fe Nasihat yang
Tgl Keluhan Sekarang Darah Badan Fundus Janin Pemeriksaan Pelayanan
hamilan Janin Bengkak Rujukan, Umpan Disampaikan
(mmHg) (Kg) (cm) Kep/Su/Li Laboratorium -Nama Pemeriksa
(minggu) /Menit Balik) (paraf)
Nomor Reg : ..……………………… Nomor Medrek : ………..………………
Menerima Buku KIA
Tanggal : ……………………………….………………… :
………………………
Nama Tempat Pelayanan : ……………………………………….………… NAMA ANAK : ………… TGL LAHIR …..

IDENTITAS KELUARGA TANGGAL PEMBERIAN

VAKSIN IMUNISASI
Nama Ibu : …………………………………………..…………………..…………… 1 2 3 4
Tempat /tgl Lahir : ………………………………… Agama : ……………………
HB 0 (0-7 hari)
Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMU/Akademi/Perguruan Tinggi

Golongan darah : …………………………………………..…………………..……………

BCG
Pekerjaan : …………………………………………..…………………..……………

DPT+HB
Nama Ibu : …………………………………………..…………………..……………

Tempat /tgl Lahir : ………………………………… Agama : ……………………

POLIO
Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMU/Akademi/Perguruan Tinggi

Pekerjaan : …………………………………………..…………………..……………
CAMPAK

Alamat Rumah : …………………………………………..…………………..……………

Desa/Kelurahan : …………………………………………..…………………..……………

Kecamatan : …………………………………………..…………………..……………

Kabupaten/Kota : …………………………………………..…………………..……………

No. Telpon : …………………………………………..…………………..……………

Nama Anak : …………………………………………..…………………..……………

Tempat/tgl Lahir : …………………………………………..…………………..……………