KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR REMAJA PUTRI KECAMATAN

SUKOLILO TAHUN 2018

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA Commented [F1]: Overall, untuk halaman pertama
formatnya sudah bagus. Untuk bagian pengetahuan terkait
NO DATA DASAR gizi ada beberapa masukan detail ttg pertanyaannya.
Tolong dipertimbangkan kuesionernya mau diisi oleh
1 Nama Responden
responden sendiri atau ditanyakan seperti wawancara?
2 Tanggal Lahir
3 Usia
4 Alamat
STATUS GIZI REMAJA PUTRI
5 BB
6 TB
DISTRIBUSI DAN KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
7 Apakah saat ini sedang menstruasi? a. Ya
b. Tidak
8 Dalam sebulan terakhir apakah menerima/ a. Ya
membeli TTD? b. Tidak
9 Berapa butir TTD yang diterima/ dibeli? ……………. butir Commented [F2]: Dalam kurun waktu?
10 Berapa butir TTD yang diminum? ……………. butir Commented [F3]: Dalam kurun waktu?
11 Jika jawaban poin 4 kurang dari poin 3, alasan a. Bau Tidak enak Commented [F4]: Maaf ini maksudnya gimana ya dek?
mengapa tidak dimunum? b. Menyebabkan kotoran hitam
c. Rasa tidak enak/ mual
d. Belum habis
e. Lainnya, tuliskan………
AKSES INFORMASI
12 Pernahkan Adik mendapatkan informasi a. Pernah
tentang gizi dan kesehatan? b. Tidak
13 Seberapa sering Adik mendapatkan informasi a. Sering (1x/hari-1x/minggu)
tentang gizi dan kesehatan? b. Jarang (2x/minggu- 1x/6 bulan)
c. Tidak pernah (>1x/6 bulan)
14 Darimana Adik mendapatkan informasi a. Petugas kesehatan
tentang gizi dan kesehatan? b. Teman sebaya
c. Sekolah
d. Media elektronik
e. Media cetak
f. Lainnya, sebutkan……
15 Jenis informasi tentang gizi dan kesehatan a. Makanan sehat
apakah yang Adik dapatkan b. Anemia
dalam 3 bulan terakhir (yang paling c. Kesehatan reproduksi
terakhir)? d. Lainnya, sebutkan……
PENGETAHUAN TERKAIT GIZI
1. Menurut kamu adik apakah itu anemia itu?
a. Kurangnya kadar Hb dalam darah
b. Darah rendah
c. Kurang darah
d. Tidak tahu
2. Menurut kamu adik faktor apa saja yang menjadi penyebab anemia?
a. Menstruasi
b. Kurangnya konsumsi makanan yang menagndung zat besi atau Fe
c. Perdarahan
d. Kurangnya konsumsi makanan yang mengandung protein
e. Tidak tahu
3. Menurut adikkamu bagaimana cara mengetauhui anemia?
a. Periksa darah untuk mengetauhi kadar Hb
b. Melihat cirri-ciri fisik (kulit dan telapak tangan pucat)
c. Merasa sering pusing dan Merasa sering berkunang-kunang
e. Mengecek apakah ada bintik-bintik merah dikulit
f. Tidak tahu
4. Menurut adikkamu makanan apa saja yang merupakan sumber zat besi yang berasal dari makanan?
(jawaban boleh lebih dari satu) Commented [F5]: Ini nanti dipertimbangkan sistem
skoring kuesionernya
a. Daging
b. Ikan
c. Hati

d. Bayam
e. Jambu
f. Ayam
g. Telur
h. Kentang
i. Kacang tanah
j. Tidak tahu
5. Menurut adikkamu gejala apa saja yang ditimbulkan oleh anemia? (jawaban boleh lebih dari satu) Commented [F6]: Ini nanti dipertimbangkan sistem
skoring kuesionernya
a. Pusing
b. Mata berkunang kunang
c. Kelopak mata dan kulit menjadi pucat
d. Lesu
e. Lemah
f. Letih
g. Lelah
h. Lalai
i. Berat badan turun
j. Bintik-bintik merah dikulit
k. Rasa pahit di mulut
l. Tidak tahu
6. menurut kamu apa dampak anemia terhadap prestasi belajar?
a. tidak pengaruh
b. Menurun
c. Meningkat
d. Tidak tahu
7. Menurut adik kamu apakah anemia dapat dicegah?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut adikkamu bagaimana caranya untuk mencegah anemia?
a. Makan sayur dan buah yang banyak mengandung vitamin C
b. Menjaga diri dan lingkungan agar bebas cacing
c. Mengkonsumsi ayam, hati dan telur
d. Minum Tablet Tambah Darah
e. Berolahraga secara teratur
f. Mengurangi makanan berlemak
g. Tidak tahu Commented [F7]: Pilihan jawabannya banyak yang benar
dek, tolong dipertimbangkan pilihan jawabannya
9. Menurut kamu apakah anemia dapat diobati?
Commented [F8]: Maksudnya diobati gimana dek?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut kamu bagaimanakah cara mengobati anemia?
a. meningkatkan Konsumsi Makanann yang mengandung zat besi
b. Menambah pemasukan zat besi dengan minum tablet Fe
c. Olahraga secara teratur
d. Istirahat cukup