FORM KUESIONER GIZI

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Ruang :
Nama :
Tanggal :
DIET :
No makanan Tekstur Rasa
keras Normal Lembek Kurang Enak Sangat
enak enak
1 Makan pagi
Nasi /tim/bubur
Ikan
Tahu / tempe
Sayur
2 Makan siang
Nasi / tim / bubur
Ikan
Tahu/tempe
Sayur
3 Makan sore
Nasi / tim / bubur
Ikan
Tahu / tempe
Sayur

Kombinasi warna Besar porsi

Sangat Menarik Tidak Sangat Menarik Tidak
menarik menarik menarik menarik
1 Makan pagi
2 Makan siang
3 Makan sore
Kebersihan alat waktu
Sangat bersih Tidak tepat Kadang Tidak
bersih bersih tepat tepat
1 Makan pagi
2 Makan siang
3 Makan sore
pelayanan
Sangat ramah ramah Tidak ramah
1 Makan pagi
2 Makan siang
3 Makan sore