I.

IDENTITAS RESPONDEN KUISIONER

Nama orang tua :

Nama anak :
Umur anak :
Sekolah anak :
Alamat :
Tanggal :

II. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah terlebih dahulu semua pertanyaan dan tanyakan kepada

peneliti apabila ada yang kurang dimengerti.
2. Isilah pertanyaan dengan mengisi pada kolom yang telah disediakan.
3. Beri tanda centang ( √ ) pada kolom sesuai dengan jawaban
Ya : jika pertanyaan sesuai
Tidak : jika pertanyaan tidak sesuai

4.Setelah selesai mengerjakan, periksa kembali jawaban anda diberikan,

sehingga tidak ada jawaban yang terlewat. Atas partisipasinya saya
ucapkan terima kasih.
Lembar Pertanyaan (Kuesioner) Kebiasaan Jajan Anak Sekolah Dasar :

N Pertanyaan Jawaban
o
1 Apakah anda biasa jajan di ( ) Ya
sekolah ? ( ) Tidak
2 Apakah anda lebih sering jajan di ( ) Ya
sekolah daripada mengkonsumsi ( ) Tidak
makanan dari rumah ?
3 Apakah anda lebih sering jajan ( ) Ya
pada pedagang keliling disekitar ( ) Tidak
sekolah daripada kantin sekolah?
4 Apakah anda lebih sering jajan ( ) Ya
makanan yang tidak dibungkus ( ) Tidak
daripada yang dibungkus?
5 Apakah anda tetap sering jajan di ( ) Ya
sekolah meskipun anda ( ) Tidak
membawa bekal dari rumah?
6 Apakah anda tetap sering jajan ( ) Ya
meski sarapan? ( ) Tidak
7 Apakah ibu anda selalu ( ) Ya
mengawasi kebiasaan jajan anda ( ) Tidak
disekolah?
8 Apakah ibu anda selalu memberi ( ) Ya
uang saku sebelum berangkat ke ( ) Tidak
sekolah?
9 Apakah anda menabungkan ( ) Ya
sebagian dari uang saku anda? ( ) Tidak

10 Apakah anda selalu mengikuti ( ) Ya

ajakan teman untuk membeli ( ) Tidak
jajan di kantin sekolah?
Data Tambahan Kuesioner Kebiasaan Jajan Anak

1. Berapa jumlah tempat jajan yang tersedia di sekolah anda? Baik kantin sekolah
maupun pedagang keliling ?
a. 1-2
b. 3-5
c. ≥ 5
2. Makanan apa yang biasanya dibeli ? (sebutkan minimal 3)

3. Minuman apa yang biasa dibeli ? (sebutkan minimal 3)

4. Berapa nominal uang saku yang anda terima?

a. ≤Rp.5000
b. ≥ Rp.5000