KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI PONDOK PESANTREN

(...)

IDENTITAS SISWA
Nama

Umur

tahun

Jenis kelamin : L / P
Alamat

Kelas

Berilah tanda centang () pada kolom Ya atau Tidak

No
1

Pertanyaan
Apakah kamu terbiasa untuk mencuci tangan dengan air

2
3
4

bersih yang mengalir dan menggunakan sabun?

Apakah kamu jajan di kantin/warung sekolah yang sehat?
Apakah kamu selalu membuang sampah pada tempatnya?
Apakah kamu sering mengikuti kegiatan olah raga di

sekolah?
Apakah kamu selalu mengukur tinggi badan dan menimbang

6
7

berat badan setiap bulan?

Apakah lingkungan sekolahmu terbebas dari asap rokok?
Apakah lingkungan sekolahmu terbebas dari jentik nyamuk?

(bak mandi, bak penampungan air, dan kolam)

Apakah kamu selalu buang air besar dan buang air kecil di
jamban?

Ya

Tidak