UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

Kepada Yth
Nur Aini Fitria
Prodi S1 Gizi
UNUSA

Dengan hormat,
Kami memberitahukan bahwa telah dilakukan telaah etik pada protokol penelitian yang berjudul
Hubungan Asupan Zat Besi Dan Vitamin E Dengan Kejadian Disminore Pada Remaja Putri Di
SMK Ketintang Surabaya. Hasil telaah etik memutuskan harus dilakukan perbaikan pada protokol
(revisi terlampir).
Mohon protokol yang sudah diperbaiki sesuai rekomendasi di atas ditulis dengan huruf tebal
dan segera disampaikan ke sekretariat KEPK UNUSA untuk proses selanjutnya. Protokol dicetak
sesuai jumlah revisi dari penelaah (dicetak dan tidak dijilid) dan penjelasan perubahan dalam protokol
yang ditulis dalam Formulir Resubmission. Informasi dan formulir pengajuan laik etik dapat diunduh
di bank dokumen melalui link berikut: https://goo.gl/Y7ya1C.
Demikian pemberitahuan dari kami, penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat
Komisi Etik Penelitian Kesehatan UNUSA.

Surabaya, 01 Februari 2018

Hormat Kami,

Nurul Jannatul Firdausi, S.KM., M.PH

Sekretaris

FORM REKAPITULASI REVISI

Nama Peneliti : Nur Aini Fitria
Asal Prodi : S1 Gizi
Email : nuraini.gz14@student.unusa.ac.id

No Penelaah Bab/Hal Hasil Revisi

1 Penelaah I Kriteria eksklusi : Yang dimaksut sakit disini apa ?
karena disminore termasuk sakit, jelaskan.
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

2 Penelaah II 1. Kriteria inklusi di lengkapi dengan “siswi yang

menstruasinya teratur”
2. Instrumen
- Petunjuk instrumen V. Independent kurang jelas
- Instrumen V. Dependent belum ada dilengkapi

3 Penelaah III 1. Information for consent

- Nama lain dari disminore dicantumkan
- Kemungkinan resiko penelitian terhadap kesehatan
subyek di cantumkan
2. Informed consent
- Tujuan, manfaat penelitian
- Kontak KEPK
- Hak mengundurkan diri

Surabaya, 01 Februari 2018

Menyetujui
Sekretaris KEPK

Nurul Jannatul Firdausi, S.KM., M.PH