KUESIONER

PENGKAJIAN PADA KELOMPOK UMUR ANAK

Nama :
Jenis Kelamin :

Kuesioner ini diisi oleh orang tua anak dengan membubuhkan tanda centang () pada
kolom yang sesuai dengan Anda.

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Sebutkan
A. Perumahan
Apakah status kepemilikan rumah Anda
1. milik sendiri ?
2. Apakah tipe rumah Anda permanen?
3. Apakah lantai rumah Anda terbuat dari
tegel/keramik?
4. Apakah ada ruang bermain untuk anak
di dalam rumah Anda?
5. Apakah ada ruang bermain untuk anak
di luar rumah ?
6. Apakah ada ruang bermain untuk anak
di lingkungan sekitar rumah (taman) ?
7. Apakah ruang bermain untuk anak Anda
di lingkungan luar rumah aman?
8. Apakah terdapat jendela di setiap kamar
Anda?
9. Jika ada jendela di setiap kamar, apakah
di buka setiap hari ?
10. Apakah pencahayaan di dalam rumah
cukup ?
11. Apakah ada jarak antara rumah Anda
dengan rumah lainnya ?
12. Apakah ada halaman di sekitar rumah ?
(Jika ada dimana letaknya? Tuliskan di
kolom sebutkan)
13. Apa isi/tanaman halaman rumah ? (tulis
di kolom sebutkan)
14. Berapa luas rumah Anda? (tulis di
kolom sebutkan)
B.Edukasi
1. Apa pendidikan anak saat ini ? (tulis di
kolom sebutkan)
2. Bagaimana cara anak belajar? Les di

1
 luar rumah/private/diajari orang tua/
belajar sendiri (tulis di kolom sebutkan)
1. C. Keamanan dan Keselamatan
Apakah lingkungan tempat tinggal Anda
aman ?
2. Apakah ada satpam/ tim keamanan di
lingkungan tempat tinggal ?
D.Politik dan Kebijakan Pemerintah
Apa sarana transportasi keluarga Anda
1. untuk sampai ke pelayanan kesehatan ?
(tulis di kolom sebutkan)
2. Berapa jarak rumah dengan sarana
pelayanan kesehatan ? (tulis di kolom
sebutkan)
E. Pelayanan Kesehatan
Apakah anak Anda mendapatkan
1. imunisasi lengkap ? (tulis imunisasi apa
saja yg didadapat di kolom sebutkan)
2. Apa sarana pelayanan kesehatan paling
dekat dari rumah ? (tulis di kolom
sebutkan)
3. Apa sarana pelayanan kesehatan
pertama yang dituju bila anak sakit ?
(tulis di kolom sebutkan)
4. Apakah orang tua selalu memberikan
obat dari warung/apotek jika anak sakit
sebelum dibawa ke pelayanan kesehatan
?
5. Apakah orang tua selalu memberikan
obat daridokter/pelayanan kesehatan
jika anak sedang sakit?
6. Apakah orang tua selalu memberikan
obat alternatif jika anak sakit sebelum
dibawa ke pelayanan kesehatan ?
7. Apakah pendanaan kesehatan (asuransi)
kesehatan yang dimiliki anak dan
keluarga? (tulis di kolom sebutkan)
F. Sistem Komunikasi
1. Apakah ada sarana komunikasi yang
dapat digunakan orangtua untuk
mendapatkan informasi tentang
kesehatan?(Jika Ya, silahkan isi dikolom
Sebutkan).
G. Ekonomi.
1. Apakah ada pemasukan/pendapatan
setiap bulan? (Jika Ya, jika Anda tidak
keberatan silahkan isi dikolom sebutkan
untuk pendapatan rata-rata tiap bulan).
2. Apakah ada pengeluaran untuk SPP
2
 sekolah anak setiap bulan? (Jika Ya,
silahkan isi dikolom sebutkan untuk
nominal jumlahnya).

3. Apakah ada pengeluaran untuk jajan

anak setiap bulan? (Jika Ya, silahkan isi
dikolom sebutkan untuk jumlahnya).

4. Apakah keluarga Anda menabung?

H. Rekreasi

1. Apakah ada kegiatan khusus yang

dilakukan bersama anak saat waktu
luang? (Jika Ya, silahkan isi dikolom
Sebutkan).

KONDISI KESEHATAN SECARA

UMUM

1. Apakah orangtua tahu Berat Badan

anak? (Jika Ya, silahkan isi dikolom
Sebutkan).

2. Apakah Anda tahu Tinggi Badan anak?

(Jika Ya, silahkan isi dikolom
Sebutkan).

3. Apakah orangtua tahu Lingkar Lengan

Atas anak? (Jika Ya, silahkan isi
dikolom Sebutkan).

MASALAH KESEHATAN KHUSUS

1. Apakah ada penyakit yang diderita anak

selama 6 bulan terakhir? (Jika Ya,
silahkan isi dikolom Sebutkan).

2. Anak.

Apakah Anda tahu berapa usia anak

anda sekarang? (Jika Ya, silahkan isi
dikolom Sebutkan).

3. Apakah anak ibu mempunyai kegiatan

di luar rumah? (Jika Ya, silahkan isi
dikolom Sebutkan)

4. Apakah anak Anda ada yang menderita

penyakit? (Jika Ya, silahkan isi dikolom
Sebutkan).

5. Penyakit apa yang sering diderita oleh

3
 Anak Anda ? ( sebutkan di kolom)

6. Jika anak Anda sakit , Anda membawa

berobat kemana? (Silahkan isi dikolom
Sebutkan).

7. Apakah anak Anda sering menggunakan

waktu luang dengan kegiatan yang
positif? (Jika Ya, silahkan isi dikolom
Sebutkan).

8. Apakah anak anda senang dalam

bermain? (Jika Ya, silahkan isi dikolom
Sebutkan jenis permainnya).

9. Dengan siapa anak anda bermain?

(Silahkan isi dikolom Sebutkan).

10. Bagainama pola asuh Anda terhadap

anak? (Silahkan isi dikolom Sebutkan).

11. Apakah pola makan anak Anda teratur?

12. Berapa kali anak Anda makan dalam

sehari ?silahkan isi dikolom Sebutkan

13. Apakah Anda menyediakan buah dan

sayur setiap hari?

14. Apakah Anda menyediakan lauk

tahu/tempe,ikan untuk anak Anda?
Jika ada yang lainnya sebutkan dalam
kolom Sebutkan?

15. Apakah Anda sudah membatasi makan-

makanan yang banyak mengandung
gula, garam, dan minyak ?

16. Apakah Anda mengetahui makanan

yang baik untuk anaknya?

17. Apakah Anak Anda sering jajan ? (Jika

Ya, silahkan isi jenis jajanan dikolom
Sebutkan).

18. Apakah Anda menfasilitasi anak untuk

melakukan aktifitas fisik minimal 30
menit perhari ?

19. Apakah orang tua membatasi kegiatan

banyak duduk seperti menonton TV,

4
 main game dan komputer?

20. Apakah anak anda sering minta uang

jajan kepada Anda? (Jika Ya, silahkan
.
isi dikolom Sebutkan).

21. Jika Anak anak sering jajan. Adakah

yang mendampingi dalam memilih
jajanannya?