LOGO RUMAH SAKIT

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS ......................................................

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS...................................................
NOMOR : ..................................
TANGGAL : ..................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk penata anestesi dalam menjalankan prosedur tindakan
kepenataan anestesi di RS .................... diberikan dalam rangka peningkatkan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kepenataan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan asuhan
kepenataan anestesi dengan rincian sebagai berikut :
II. Penyusunan Kunjungan Pre Anastesi
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melakukan kunjungan ke pasien di ruangan rawat
1 
nginap(pre anestesi)

Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik

2 
pasien

Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang

3 mendukung diagnose bila diperlukan atas pelimpahan 
tugas dari dr spesialis anestesi

4 Membuat assesment pre anestesi


5 Melakukan inform consent tindakan anestesi 

6 Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi 

Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan 

7
anestesi umum

Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan 

8
anestesi regional
III. Asuhan Pelayanan Pre Anestesi Diruangan Persiapan Dan Kamar Operasi
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor tanda -
1 
tanda vital pasien.

Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai dengan

2 
jenis anestesi (STATICS) pada general anestesi

3 Menyiapkan trolley emergency/emergency kit 

4 Melakukan pengecekan kembali dokumen status pasien. 

5 Melakukan premedikasi,ringan dan sedang 

6 Melakukan premedikasi,sedang dan dalam. 

7 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi 

Melakukan pendokumentasian sebelum masuk keruangan

8 
operasi

Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai jenis

9 
anestesi (umum,regional dll )

IV. Asuhan Intra Anestesi Umum

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non invasif 

2 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi elektif 

Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi

3 
emergency

Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka pemberian

4 
cadangan oxygen

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan

5 
endotracheal tube pada pasien operasi elektif.

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan

6 endotracheal tube pada pasien operasi elektif dengan 
pendampingan dr anestesi/penata anestesi level IV

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan

7 endotracheal tube pada pasien emergency dengan 
pendampingan dr anestesi/ penata anestesi level IV

8 Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan 

 endotracheal tube pada pasien emergency

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask

9 
dengan pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V

10 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask 

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal

11 mask dengan pendampingan dr anestesi dan peneta 
anestesi PK V

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal

12 
mask

13 Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi 

Melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital sebelum

14 
pembedahan di mulai

Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan

15 pemberian obat -obatan dan gas anestesi selama operasi 
dengan pendampingan dr anesesi dan penata anestesi PK V

Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan

16 
pemberian obat -obatan dn gas anestesi selama operasi

17 Monitoring TTV pada fase anestesi 

Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit selama

18 
operasi

Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan

19 
kesadaran sesuai instruksi DPJP anestesi

20 Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi 

Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka pemulihan

21 
kesadaran

22 Melakukan pembersihan saluran nafas dengan suction 

Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan

23 
pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V dan

24 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea 

25 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea 

26 Memantau respon pasien 

27 Memberikan antidutum (reverse ) 

28 Transportasi pasien ke recovery room atau ke icu 

v. Intra Anestesi Pada Anestesi Spinal/Regional
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Mempersiapkan alat - alat untuk anestesi regional 

2 Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh dokter anastesi 

vi. Intra Anestesi Pada Tiva/ Total Intravena Anstesi

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien bersama
1 
pendampingan dokter anatesi/penata anastesi PK V

2 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien 

vii. Pasca Anestesi Di Ruang RR

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik ( Tekanan
1 darah, nadi, jumlah perdarahan, turgor kuli, serta tingka 
nyeri pasien)

2 Merapikan kembali kamar operasi 

3 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi 

Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan

4 
ALDRATE SCORE

5 Mampu mengevaluasi hasil pemasangan kateter epidural 

6 Mampu memantau tingkat kesadaran dan refleks klien 

Viii. Tindakan Emergency Pada Lingkup Kegawatdaruratan

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan resusitasi jantung paru 

Melakukan management airway pada pasien codeblue

2 
diruang resusitasi

3 Melakukan intubasi pada pasien codeblue diruang resusitasi 

KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi

Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
teman sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : .............................
DIREKTUR UTAMA,

..................................................................

Tembusan:
1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................