DENTITAS KLIEN

Nama pasien : Ny. A

Umur : 50 Tahun

No. RM : 160394

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Ahmad yani

Tanggal masuk : 16 Maret 2018

Status : Menikah

Sumber info : Klien, Keluarga, dan Rekam Medik

Diagnosa : CKD

FASE PRE HEMODIALISA

STATUS KESEHATAN SAAT INI

Alasan kunjungan ke rumah sakit :

Melakukan HD (Hemodialisa) rutin seminggu 2 kali.

Keluhan utama saat ini :

Subyek : Klien mengatakan badan terasa lemas dan terasa lebih berat, berat badan
naik 2 kg setelah HD terakhir.

Obyek : Klien nampak tenang. BB sekarang 64 Kg

Riwayat penyakit sebelumnya :

Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya

Riwayat penyakit keturunan :

Hipertensi,Asma,Diabetes Militus

1. Dialisis

Dialisis ke : 35 kali

Re – Use : 4 kali

Jenis : Bicarbonat

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis,

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tekanan darah : 140/90 mmHg

d. Nadi : 97 x/menit

e. Respirasi : 20 x/menit

f. Suhu : 36,6 °C

g. Berat badan : 64 Kg

FASE INTRA HEMODIALISA

Keluhan utama saat ini :

Subyek : Klien mengatakan sedikit merasa lemas saat proses HD.

Obyek : Klien nampak tenang, klien nampak makan makanan ringan saat proses
HD berlangsung.

1. Waktu Dialisis

a. Mulai : 12.00 WIB

b. UF Target : 4 liter

2. Akses Dialisis
Akses : A – V Shunt

3. Heparinisasi

Awal : 1500 unit

Continue : 1000 unit/jam

FASE POST HEMODIALISA

Keluhan utama saat ini :

Subyek : Klien mengatakan sedikit agak merasa lemas saat proses HD.

Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis, klien mampu berjalan
sendiri tanpa bantuan.

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tekanan darah : 120/80 mmHg

d. Nadi : 82 x/menit

e. Respirasi : 20 x/menit

f. Suhu : 36,4 °C

g. Berat badan : 59 Kg

2. Waktu Dialisis

a. Selesai : 16.30 WIB

b. UF Goal : 4 liter

c. Pengurangan BB : 3 kg

3. Heparinisasi

Total : 5000 unit

DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboraturium

Jenis Nilai normal dalam

Tanggal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan satuan

FASE PRE HEMODIALISA

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1 DS : Klien mengatakan badan Kelebihan volume Mekanisme peredaran
terasa lemas dan berat cairan darah/cairan tidak
badannya naik 3 kg setelah HD efektif
terakhir.

DO : Klien nampak tenang. BB

sekarang 62 kg

Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak

efektif

FASE INTRA HEMODIALISA

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
2 DS : Klien mengatakan sedikit Resiko defisit Mekanisme peredaran
agak merasa lemas saat proses volume cairan darah/cairan tidak
HD. efektif (proses dialisis
berlangsung)
DO : Klien nampak tenang,
klien nampak mengkonsumsi
 makanan ringan saat proses
HD

Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan

tidak efektif (proses dialisis berlangsung)

FASE POST HEMODIALISA

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
3 DS : Klien mengatakan sedikit Resiko jatuh Keletihan
agak lemas setelah HD

DO : Klien nampak tenang,

konjungtiva tidak anemis, klien
mampu berjalan sendiri tanpa
bantuan

Diagnosa : Resiko jatuh b.d Keletihan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan b.d
Mekanisme v Electrolit and acid base Fluid management
peredaran balance
darah/cairan tidak 1. Kaji status cairan
efektif v Fluid balance
a. Timbang bb pre dan post hd
v Hydration
b. Keseimbangan masukan dan
Setelah dilakukan haluaran
tindakan keperawatan
selama 5 jam diharapkan c. Turgor kulit dan edema
keseimbangan volume
cairan tercapai dengan d. Distensi vena leher
 Kriteria Hasil: e. Monitor vital sign

v Terbebas dari edema, 2. Batasi masukan cairan pada

efusi, anaskara saat priming & wash out hd

v BB post HD sesuai dry 3. Lakukan hd dengan uf & tmp

weight sesuai dg kenaikan bb hd
sebelumnya
v Bunyi nafas bersih,
tidak ada 4. Identifikasi sumber masukan
dyspneu/ortopneu cairan

v Memelihara vital sign 5. Jelaskan pada keluarga &

dalam batas normal klien rasional pembatasan cairan

6. Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul
memburuk
2 Resiko defisit NOC: NIC :
volume cairan b.d
Mekanisme v Fluid balance Fluid management
peredaran
darah/cairan tidak v Hydration 1. Monitor status hidrasi
efektif (proses (kelembaban membran mukosa,
dialisis v Nutritional Status : nadi adekuat, tekanan darah
berlangsung) Food and Fluid Intake ortostatik)

Setelah dilakukan 2. Monitor vital sign

tindakan keperawatan
selama 5 jam diharapkan 3. Monitor masukan makanan /
defisit volume cairan cairan selama interdialisis
tidak terjadi dengan
4. Monitor status nutrisi
Kriteria Hasil :
5. Dorong keluarga untuk
v Tekanan darah, nadi, membantu pasien makan
suhu tubuh dalam batas
normal 6. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
v Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas 7. Atur kemungkinan tranfusi
turgor kulit baik,
membran mukosa 8. Persiapan untukkemungkinan
 lembab, tidak ada rasa tranfusi
haus yang berlebihan
3 Resiko jatuh b.d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment
Keletihan Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)

v Klien terbebas dari 1. Sediakan lingkungan yang

jatuh aman untuk pasien

v Klien mampu 2. Identifikasi kebutuhan

menjelaskan cara/metode keamanan pasien, sesuai dengan
untuk mencegah jatuh kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit
v Klien mampu terdahulu pasien
menjelaskan factor
resiko dari 3. Menyediakan tempat tidur
lingkungan/perilaku yang nyaman dan bersih
personal
4. Membatasi pengunjung
v Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk 5. Memberikan penerangan yang
mencegah jatuh cukup

v Menggunakan fasilitas 6. Menganjurkan keluarga untuk

kesehatan yang ada menemani pasien.

v Mampu mengenali 7. Mengontrol lingkungan dari

perubahan status kebisingan
kesehatan
8. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan