POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/APRIL/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia daerah Sumatera
Selatan Direktorat Reserse Kriminal Umum melalui suratnya tanggal dua puluh lima
april dua ribu delapan belas, dengan nomor B garis miring nol dua garis miring angka
romawi empat garis miring dua ribu delapan belas garis miring Reskrim, yang ditanda
tangani oleh YON EDI WINARA, S.H, S.I.K pangkat KOMISARIS POLISI NRP delapan
satu nol lima satu empat tujuh enam diterima tanggal dua puluh lima April dua ribu
delapan belas, maka dengan ini saya Dr. MANSURI, SpKF Dokter Spesialis
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang, menerangkan
bahwa pada tanggal dua puluh lima April dua ribu delapan belas, jam enam belas
lewat sembilan menit Waktu Indonesia Barat, di Kamar jenazah Instalasi Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang telah menerima dan
memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama
SYAMSUL alias SAM bin BAHNAN, jenis kelamin laki-laki, umur lebih kurang tiga
puluh tahun, alamat Jalan Pipa Jaya Rt tiga puluh dua Rw sebelas Kelurahan lima
belas ulu Kecamatan Seberang Ulu satu romawi Kota Palembang. Orang tersebut
tersangka diduga telah mengalami luka sehubungan dengan tindak pidana pencurian
dengan kekerasan yang mengakibatkan luka dibagian tubuh tersangka---------------------
HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta–fakta sebagai
berikut: ---------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ----------------------------

1. Identitas umum jenazah -----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki. ---------------------------------------------------------------
Umur : Lebih kurang tiga puluh tahun tahun. ----------------------------
Panjang Badan : Seratus enam puluh sembilan senti meter. ---------------------
Warna Kulit : Sawo matang. ----------------------------------------------------------
Warna Pelangi Mata : Hitam. -------------------------------------------------------------------
Rambut : Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, panjang
rambut sekitar delapan sentimeter. ------------------------------
Kesan Gizi : Kurang. ------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah ------------------------------------------------------------------------------

a. Tatoase : Terdapat tatoase pada area dada dan perut. ------------------
b. Jaringan parut : Terdapat di bagian lutut kiri dan kanan dengan ukuran dua
kali dua sentimeter.----------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada. ---------------------------------------------------------------

e. Pakaian .....
 d. Penutup jenazah : Kain batik warna coklat dengan motif bunga yang hitam
dan coklat. ------------------------------------------------------
e. Pakaian :
Celana dalam warna abu-abu muda dengan merk
”MASTER MAN” ukuran “M”.--------------------------------------
f. Perhiasan : Tidak ada. --------------------------------------------------------------
g. Benda di samping : Tidak ada.---------------------------------------------------------------
mayat
h. Tanda-tanda : - Terdapat tato bintang pada bahu kiri. ----------------------
khusus

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: ---------------

a. Suhu rektal mayat : Tidak diukur. ---------------------------------------------------------
b. Lebam mayat : Tidak ada. ------------------------------------------------------------
c. Kaku mayat : Tidak ada.-------------------------------------------------------------
d. Pembusukan : Tidak ada.------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR: -------------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh: ---------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
b. Wajah : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
c. Leher : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
d. Bahu : - Terdapat satu luka di bahu kanan. --------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet terletak dua puluh tujuh
sentimeter dari lipat siku sebelah tangan, berbentuk
tidak teratur, ukuran empat sentimeter kali dua
sentimeter, berwarna kemerahan. --------------------------
e. Dada : - Terdapat dua buah luka terbuka di dada.------------------
- Luka pertama: terletak seratus tiga puluh empat
sentimeter dari tumit kiri, delapan sentimeter dari garis
tengah tubuh, bentuk elips episentris, ukuran satu
koma dua sentimeter kali nol koma delapan
sentimeter, kedalaman tidak dapat diukur, tampak
warna kehitaman jelas disekitar luka.-----------------------
- Luka kedua: terletak seratus dua puluh sentimeter dari
tumit kiri, sejajar garis tengah tubuh, bentuk bulat,
ukuran satu sentimeter kalo nol koma tujuh
sentimeter, kedalaman tidak dapat diukur, tampak
warna kehitaman jelas disekitar luka. ----------------------
f. Punggung : - Terdapat dua buah luka terbuka di punggung kiri. ----
- Luka pertama: terletak seratus dua puluh satu dari
tumit kiri, dua belas sentimeter dari garis tangah
tubuh, bentuk tidak teratur, ukuran satu koma tiga kali
nol koma enam sentimeter, kedalaman tidak dapat
diukur.---------------------------------------------------------------
- Luka kedua: terletak seratus dua puluh sentimeter dari
tumit kiri, empat koma lima sentimeter dari garis
tengah tubuh, bentuk tidak teratur, ukuran satu koma
lima sentimeter kali nol, koma delapan sentimeter,
 kedalaman tidak dapat diukur.--------------------------------
g. Perut : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------------
i. Dubur : ----------------------------------------------------------------------------
 Daerah antara dubur dan lubang kelamin : Tidak ada kelainan --------
 Lingkar Dubur : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
 Lubang Dubur : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
j Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------
● Anggota Gerak Atas : Tidak ada kelainan---------------------------------
√Kanan Lengan Atas : Tidak ada kelainan.--------------------------------
Lengan Bawah : Terdapat lebam kebiruan yang melingkar
pergelangan tangan kanan. -------------------
Tangan : Tidak ada kelainan.--------------------------------
√Kiri Lengan Atas : - Terdapat dua luka di lengan kiri atas. ---
- Luka pertama: terdapat sebuah luka
lecet terletak empat sentimeter dari lipat
siku kiri, bentuk tidak teratur, ukuran
empat sentimeter kali lima sentimeter,
berwarna kemerahan. ------------------------
- Luka kedua: terdapat sebuah luka
terbuka terletak dua puluh sentimeter
dari puncak bahu, bentuk lonjong,
ukuran satu koma dua sentimeter kali
nol koma lima sentimeter, teraba patah
tulang lengan di satu per tiga bawah
lengan kiri atas. --------------------------------
Lengan Bawah : Terdapat lebam kebiruan yang melingkar
pergelangan tangan kiri. -------------------------
Tangan : Tidak ada kelainan. -------------------------------
● Anggota Gerak Bawah : Tidak ada kelainan. -------------------------------
√ Kanan Paha : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Lutut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Betis : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Kaki : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
√ Kiri :Paha : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Lutut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Betis : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
Kaki : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
 2. Bagian tubuh tertentu ------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
● Kelopak mata : Tidak ada kelainan. --------------------------------------
● Selaput bola mata : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
● Pelangi mata : Berwarna hitam kecoklatan.----------------------------
b. Hidung : -----------------------------------------------------------------------------
● Batang hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
● Lubang hidung : Keluar cairan berwarna merah kental pada lubang hidung
kiri.-----------------------------------------------------------------------------
. : Lengkap. ----------------------------------------------------------------
Telinga
● Daun telinga : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
● Lubang telinga : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
d. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------
● Bibir atas : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
● Bibir bawah : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
● Gusi : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------

● Gigi Geligi : -------------------------------------------------------------------------------
√ Rahang Atas : Pada gigi atas lengkap. Pada gigi satu satu terdapat
patah, pada gigi satu dua tidak ada kelainan, pada gigi
satu tiga terdapat pengikisan pada gigi, pada gigi satu
empat tidak terdapat kelainan, pada gigi satu lima tidak
terdapat kelainan, pada gigi satu enam tidak terdapat
kelainan, pada gigi satu tujuh tidak terdapat kelainan,
pada gigi satu delapan tidak terdapat kelainan, pada
gigi dua satu terdapat patah, pada gigi dua dua tidak
terdapat kelainan, pada gigi dua tiga terdapat
pengikisan pada gigi, pada gigi dua empat terdapat
pengikisan pada gigi, pada gigi dua lima tidak terdapat
kelainan, pada gigi dua enam tidak terdapat kelainan,
pada gigi dua tujuh tidak terdapat kelainan, pada gigi
dua delapan tidak terdapat kelainan
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------
√ Rahang Bawah : Pada gigi bawah lengkap. pada gigi tiga satu terdapat
pengikisan pada gigi, pada gigi tiga dua terdapat
pengikisan pada gigi, pada gigi tiga tiga terdapat
pengikisan pada gigi, pada gigi tiga empat tidak
terdapat kelainan, pada gigi tiga lima tidak terdapat
kelainan, pada gigi tiga enam tidak terdapat kelainan,
pada gigi tiga tujuh tidak terdapat kelainan, pada gigi
tiga delapan tidak terdapat kelainan. Pada gigi empat
satu terdapat pengikisan pada gigi, pada gigi empat dua
terdapat pengikisan pada gigi, Pada gigi empat tiga
 terdapat pengikisan pada gigi, pada gigi empat empat
tidak terdapat kelainan, pada gigi empat lima tidak
terdapat kelainan, pada gigi empat enam tidak terdapat
kelainan, pada gigi empat tujuh tidak terdapat kelainan,
pada gigi empat delapan tidak terdapat kelainan
--------------------------------------------------------------------------
---------
 Lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------

e. Alat Kelamin :
● Pelir : Telah disunat.---------------------------------------------------------
● Saluran Kemih : Tidak ada keluar cairan.-------------------------------------------

f. Tulang-tulang : -----------------------------------------------------------------------------------
● Tulang tengkorak : Terdapat retak. ------------------------------------
● Tulang wajah : Tidak ada kelainan. ------------------------------
● Tulang selangka : Tidak ada kelainan. ------------------------------
● Tulang belakang : Tidak ada kelainan. ------------------------------
● Tulang dada : Tidak ada kelainan. -------------------------------
● Tulang pinggul : Tidak ada kelainan. -------------------------------
● Tulang anggota gerak atas : Terdapat patah pada tulang lengan kiri atas.
---------------------------------------------------
● Tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan. -------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------------

 Tidak dilakukan. --------------------------------------------------------------------------------

E. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK: -----------------------------------------------------------

 Pemeriksaan rontgen: Hasil foto rontgen dada pada luka tembak tembus tidak
ditemukan anak peluru. Hasil foto rontgen lengan kiri atas pada luka tembak
ditemukan anak peluru dan terdapat patah tulang pada lengan kiri atas. ---------
 Pemeriksaan urin: kandungan amfetamin dan metamfetamin pada urin positif
(+) /
Reaktif.----------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta–fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, usia lebih kurang tiga
puluh tahun, kulit sawo matang. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda
kekerasan senjata api berupa luka tembak di dada, punggung, dan lengan atas kiri,
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka lecet di bahu kanan dan lengan
atas kiri. Dari hasil pemeriksaan luar bahwa sebab kematian adalah akibat luka
tembak. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP : --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter ------------------------------------------
 Palembang, 25 April 2018
Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF

Lampiran Gambar