PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl. Curah Kates No.100 Klompangan Ajung Telp 0331-757681
Kode Pos 68175

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

NOMOR : 440/ / /414.20/2016

TENTANG
JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS AJUNG

KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG,

Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu

menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang
ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan
Kepala UPT Puskesmas Ajung sebagai landasan bagi penentuan jenis
pelayanan yang disediakan;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu di tetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas Ajung;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG TENTANG

JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS AJUNG.

PERTAMA : Menetapkan jenis-jenis pelayanan UPT Puskesmas Ajung.

KEDUA : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Di setiap jenis pelayanan yang terlampir, ditetapkan penanggung jawab
pelayanan.
KEEMPAT : Jenis pelayanan yang diberikan sebagaimana dimaksud Diktum Pertama
dalam melaksanakan tugas bertanggung jawab dan melaporkan
pelaksanaannya kepada Kepala Puskesmas.
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 25 Januari 2016

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG,

dr. TITIS SULISTYOWATI

Penata
NIP. 19690331 200604 2 003
 Daftar Lampiran : Keputusan Kepala UPT
PUSKESMAS AJUNG

Nomor :

Tanggal :

Perihal : Jenis Pelayanan

TENTANG JENIS PELAYANAN DAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

DI UPT PUSKESMAS AJUNG
___________________________________________________

A. Dalam Gedung

1. Pelayanan Rawat Jalan

No Jenis Pelayanan Penanggung jawab

1 Loket Pendaftaran Muazim

2 Poli Umum Priyo Wibowo, S.Kep Ners

3 Poli Gigi Drg. Ervina Handayayni

4 Poli Kesehatan Ibu Anak Henny Supraptiningsih, Amd. Keb

dan Keluarga Berencana Susiana, Amd. Keb

5 Poli Penyakit Khusus (TB Agus Budi, Amd. Kep

Paru, Kusta, dan HIV AIDS)
6 Kamar Obat Mansyur Mustofa

7 Tata Usaha Edy Hariyanto, SE

2. Pelayanan 24 Jam
No Jenis Pelayanan Penanggung jawab

1 Unit Gawat Darurat Devi Galuh, Amd. Kep

2 Rawat Inap Eeng Wisnu P, Amd. Kep

3 Kamar Bersalin Maimunah, Amd. Keb

4 Ambulance Didik Efendi

3. Pelayanan Penunjang
No Jenis Pelayanan Penanggung jawab

1 Laboratorium Sederhana Heru Romadhoni

2 EGC Eeng Wisnu P, Amd. Kep

 4. Jaringan UPT Puskesmas Ajung
No Jenis Pelayanan Penanggung jawab

1 Pustu Ajung Alfisanah, Amd. Kep

2 Pustu Mangaran Hendik Gaguk, Amd. Kep

3 Pustu Wirowongso Indah Kurniawati, Amd. Keb

4 Pustu Rowo Indah Sri Adji Handayani, Amd. Keb

5 Polindes Ajung Susiana, Amd. Keb

6 Polindes Klompangan Maimunah, Amd. Keb

7 Polindes Mangaran Misiyem, Amd. Keb

8 Ponkesdes Pancakarya Evi Eka Herawati, Amd. Keb

Siti Nurhasanah, Amd. Kep

9 Ponkesdes Sukamakmur Fitrotin Azizah, Amd. Keb

Mitraningsih, Amd. Kep

B. Luar Gedung

1. Upaya Kesehatan Wajib

No Jenis Pelayanan Penanggung jawab

1 Promosi Kesehatan Alfisanah, Amd. Kep

2 Kesehatan Ibu Anak dan Henny Supraptiningsih, Amd. Keb

Keluarga Berencana Susiana, Amd. Keb

3 Perbaikan Gizi Masyarakat Misiyem, Amd. Keb

4 Kesehatan Lingkungan Mansyur Mustofa

5 Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
a. TB Paru Agus Budi, Amd. Kep
b. Imunisasi Muazim
c. ISPA Devi Mutiatul, Amd. Kep
d. Diare Devi Mutiatul, Amd. Kep
e. Kusta Agus Budi, Amd. Kep
f. Surveilans Elis Artati, Amd. Kep
g. DBD Elis Artati, Amd. Kep
h. PMS HIV / AIDS Priyo Wibowo, S.Kep. Ners

6 Perawatan Kesehatan Siti Nurhasanah, Amd. Kep

Masyarakat
 2. Upaya Kesehatan Pengembangan
No Jenis Pelayanan Penanggung jawab

1 Usaha Kesehatan Sekolah Mitraningsih, Amd. Kep

2 Upaya Kesehatan Usia Indah Kurniawati, Amd. Keb

Lanjut
3 Upaya Kesehatan Olahraga Mitraningsih, Amd. Kep

4 Upaya Kesehatan Kerja Devi Galuh, Amd. Kep

5 Upaya Kesehatan Gigi dan drg. Ervina Handayani

Mulut
6 Upaya Penyehatan Evi Eka Herawati, Amd. Keb
Tradisional
7 Upaya Kesehatan Jiwa Eeng Wisnu Pribadi, Amd. Kep

8 Upaya Matra Agus Budi, Amd. Kep

9 Upaya Kesehatan Indera Siti Fatimah

10 Upaya Penyakit Tidak Alfisanah, Amd. Kep

Menular

3. Pelayanan Kelompok Masyarakat

No Jenis Pelayanan Penanggung jawab

1 Posyandu Bidan Desa

2 Posyandu Lansia Indah Kurniawati, Amd. Keb

3 Posbindu Alfisanah, Amd. Kep

4 Puskesmas Keliling Elis Artati, Amd. Kep

5 Posyandu Kesehatan Jiwa Eeng Wisnu Pribadi, Amd. Kep

6 Paguyuban Kusta Agus Budi, Amd. Kep

 Daftar Lampiran 2 : Keputusan Kepala UPT
PUSKESMAS AJUNG

Nomor :

Tanggal :

Perihal : Jenis Pelayanan

JADWAL PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS AJUNG

LOKET PENDAFTARAN SENIN-KAMIS 07.15 – 12.00 WIB

JUMAT 07.15 – 10.00 WIB
SABTU 07.15 – 11.00 WIB

POLI UMUM dan Managemen Terpadu SENIN-KAMIS 08.00 – 13.00 WIB

Balita Sakit ( MTBS )
POLI GIGI JUMAT 08.00 – 11.00 WIB
POLI KIA-KB
KAMAR OBAT
LABORATORIUM SEDERHANA SABTU 08.00 – 12.00 WIB

UGD
RAWAT INAP SENIN-MINGGU 24 JAM
KAMAR BERSALIN

POLI PENYAKIT KHUSUS :

- TB PARU DAN KUSTA SELASA 08.00 – 13.00 WIB
- HIV AIDS KAMIS

PROLANIS : JUMAT KE 2/
Program Pengelolaan Penyakit Kronis SEBULAN 07.00 - SELESAI
SEKALI