4.

Stase IV
a. Identifikasi data subjektif dan data objektif dari kasus Tn. Y!

No Data Subjektif Data Objektif

1. DS: DO:
1. Klien mengatakan kepala pusing 1. Klien tersedak setelah minum.
berputar 2. Klien bicara agak pelo
2. Klien mengatakan terjadi kelemahan
pada tubuh sebelah kiri. 3. Pemeriksaan Fisik :
3. Klien mengatakan sebelum sakit tidak - Tanda-tanda Vital :
pernah menderita DM, Jantung, TD : 160/100 mmHg,
Hipertensi, alergi atau penyakit RR : 18 /mnt,
lainnya. S : 36,3°C,
4. Klien mengatakan tidak bisa buang air N : 90 x /menit.
kecil - Klien terpasang NGT
5. Klien mengatakan suka minum kopi. - Klien mendapat diet cair 500cc.
6. Klien mengatakan Ayah klien - Refleks menelan masih lemah
menderita penyakit jantung dan ibu - BB = 82 kg
menderita DM. TB = 165 cm.
7. Klien mengeluh sulit menelan - Klien terpasang dower cathether
- Produksi urine 800 cc/8 jam.

4. Status Neurologis :
- Kesadaran Compos Mentis,
- GCS : E4M6V5
- Tes Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-)
- Tanda lasegue >70°/>70°
- Tanda kernig >135°/>135°
- Tanda brunzinski I-II (-)
- Pupil isokor, Ø pupil 3 mm/3 mm

Saraf kranial :
- N.VII : Dahi tidak simetris antara kanan dan
kiri saat menangkat alis dan mengerutkan
dahi, tidak dapat memejamkan kelopak mata
kiri, asimetris saat menyeringai.
- N.IX-X : suara bindeng, tersedak saat
minum
- N.XII : saat menjulurkan lidah tampak agak
deviasi ke kiri

- Motorik : Kekuatan otot : 5555 3333

5555 3333
- Sensorik : Hemihipestesia sinistra
- Refleks Fisiologis : triceps, biceps, radius
dan patella ++/++
 - Refleks Patologis : babinski -/+
5. Laboratorium :
Hematologi :
- Kolesterol total 210 mg/dl
- TGD 205 mg/dl, HDL 80 mg/dl

Diagnostik :
- CT Scan :Infark di periventrikel lateral
bilateral, terutama kiri dan pons sisi kiri.
- Echocardiografi :LVH (HHD) + disfungsi
diastolik mild (grade I)
- TEE(transesofagial echocardiografy) : PFO
(+)

b. Susunlah diagnosa keperawatan berdasarkan data subjektif dan data objektif dari kasus Tn.
Y tersebut!

No Data Fokus (Subjektif & Masalah Etiologi

Objektif)
1. Ds: Gangguan menelan Stroke atau cedera otak
- Klien mengeluh sulit menelan berhubungan dengan traumatik
gangguan ↓
Do: serebrovaskular ditandai Kelemahan otot akibat
- Tanda-tanda Vital : dengan klien mengeluh gangguan serebrovaskular
TD : 160/100 mmHg, sulit menelan dan ↓
RR : 18 /mnt, tersedak Kehilangan kemampuan
S : 36,3°C, menelan
N : 90 x /menit.
- Klien tersedak setelah minum.
- Klien terpasang NGT
- Refleks menelan masih lemah
- N.IX-X : suara bindeng,
tersedak saat minum

2. Ds: Gangguan mobilitas fisik Stroke hemiparese

- Klien mengatakan terjadi berhubungan dengan ↓
kelemahan pada tubuh sebelah gangguan neuromuscular Cedera otak traumatic
kiri. ditandai dengan klien ↓
Do: mengeluh sulit Gangguan pada system
- Tanda-tanda Vital : menggerakan motorik
TD : 160/100 mmHg, ekstremitas; kekuatan ↓
RR : 18 /mnt, otot mrnurun Tidak mampu
S : 36,3°C,
menggerakan
N : 90 x /menit.
 - BB = 82 kg seluruh/sebagian bagian
TB = 165 cm. tubuh
- Kekuatan otot menurun : ↓
5555 3333 Gangguan mobilitas fisik
5555 3333

- Refleks Patologis : babinski -/+

3. Ds: Perubahan perfusi Penyempitan pembuluh

- Klien mengatakan kepala jaringan otak yang darah otak, adanya oklusi,
pusing berputar berhubungan dengan dan edema
Do: perdarahan intraserebri, ↓
- Tanda-tanda Vital : oklusi otak, vasospasme Perdarahan intraserebri,
TD : 160/100 mmHg, dan edema otak. oklusi otak, vasospasme
RR : 18 /mnt, dan edema otak
S : 36,3°C, ↓
N : 90 x /menit.
Gangguan pada sistem
- N.VII : Dahi tidak simetris
saraf akibat dari
antara kanan dan kiri saat
menangkat alis dan perdarahan
mengerutkan dahi, tidak dapat ↓
memejamkan kelopak mata Perubahan perfusi jaringan
kiri, asimetris saat otak
menyeringai.
- N.XII : saat menjulurkan lidah
tampak agak deviasi ke kiri
- CT Scan :Infark di
periventrikel lateral bilateral,
terutama kiri dan pons sisi
kiri.
-
4. Ds: Defisit perawatan diri Penyempitan pembuluh
- Klien mengatakan terjadi berhubungan dengan darah
kelemahan pada tubuh sebelah gangguan neuromuscular ↓
kiri. ditandai dengan pasien Stroke hemmpragik
Do: tidak mampu mandi ↓
- Motorik : Cedera pada otak
- Kekuatan otot : ↓
- 5555 3333 Terganggunya sistem
motorik
5555 3333 ↓
- Sensorik : Hemihipestesia
Tidak mampu
sinistra
menggerakan
- BB = 82 kg
TB = 165 cm. seluruh/sebagian bagian
tubuh
↓
Gangguan mobilitas fisik
 ↓
Defisit perawatan diri

c. Susunlah rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada

Tn. Y tersebut!
No Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
1. Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji dan 1. Intervensi
keperawatan selama 2x24 jam. dokumentasikan nutrisi/pilihan rute
Makadiharapkan pasien mampu derajat kesulitan makan ditentukan
mengunyah dan oleh faktor-faktor
mencapai status menelan yang
menelan ini.
efektif dengan kriteria hasil :
1) Dapat mempertahankan 2. Tinggikan kepala 2. Untuk menurunkan
makanan di dalam mulut tempat tidur pasien resiko aspirasi
2) Mampu menelan 90o selama makan dan
3) Pengiriman bolus ke 30 menit selama
hipofaring selaras dengan makan
reflek menelan
3. Pantau asupan dan 3. Dengan
4) Mampu untuk mengosongkan haluaran pasien dan mengevaluasi
rongga mulut timbang berat badan asupan makanan
setiap hari hingga perhari
stabil memungkinkan
semua modifikasi
yang diperlukan
dapat dilakukan
dengan cepat

4. Berikan perawatan 4. Untuk

mulut 3 x sehari meningkatkan nafsu
makan serta
kebersihan pasien

5. Konsultasi dengan 5. Untuk

ahli gizi tentang meningkatkan
makanan yang mudah masukan makanan
ditelan

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji mobilitas yang 1. Mengetahui tingkat

keperawatan selama 2x24 jam ada dan observasi kemampuan klien
diharapkan klien mampu terhadap
 melaksanakan aktivitas fisik sesuai peningkatan dalam melakukan
dengan kemampuannya. Dengan kerusakan, kaji aktifitas
kriteria hasil : secara teratur fungsi
1) Klien dapat ikut serta dalam motoric
program latihan
2) Tidak terjadi kontraktur sendi 2. Ubah posisi klien
3) Kekuatan otot meningkat tiap 2 jam 2. Menurunkan resiko
4) Klien menunjukkan tindakan terjadinya iskemia
untuk meningkatkan mobilitas jaringan akibat
sirkulasi darah yang
jelek pada daerah
yang tertekan.
3. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan 3. Gerakan aktif
gerak aktif pada memberikan masa,
ekstremitas yang tonus dan kekuatan
tidak sakit otot serta
memperbaiki fungsi
jantung dan
pernapasan
4. Lakukan gerak pasif
pada ekstremitas 4. Otot volunter akan
yang sehat kehilangan tonus
dan kekuatannya
bila tidak dilatih
untuk digerakkan
5. Pertahankan sendi
900 terhadap papan 5. Telapak kaki dalam
kaki posisi 900 dapat
mencegah food
drop.
6. Infeksi kulit bagian
distal setiap hari. 6. Deteksi dini adanya
Pantau kulit dan gangguan sirkulasi
membran mukosa dan hilangnya
terhadap iritasi, sensasi resiko tinggi
kemerahan atau kerusakan integritas
lecet-lecet kulit kemungkinan
komplikasi
imobilisasi.

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penjelasan 1. Keluarga lebih

keperawatan selama 2x24 jam kepada keluarga klien berpartisipasi dalam
diharapkan perfusi jaringan otak tentang sebab-sebab proses
dapat tercapai secara optimal. peningkatan TIK dan penyembuhan
Dengan kriteria hasil : akibatnya
1) Klien tidak gelisah
2) Tidak ada keluhan nyeri 2. Baringkan klien (tirah 2. Perubahan pada
kepala, mual, kejang. baring) total dengan TIK akan dapat
posisi tidur terlentang menyebabkan
tanpa bantal resiko terjadinya
hemiasi otak.
3. Monitor tanda-tanda 3. Dapat mengurangi
status neurologis kerusakan otak
dengan GCS lebih lanjut

4. Monitor TTV seperti 4. Pada keadaan

TD, Nadi, Suhu, dan normal, otoregulasi
frekuensi pernapasan mempertahankan
serta hati-hati pada fluktuasi.
hipertensi sistolik Kegagalan
otoreguler akan
menyebabkan
kerusakan vascular
serebri yang dapat
dimanifestasikan
dengan peningkatan
sistolik dan di ikuti
oleh penurunan
tekanan diastolic,
sedangkan
peningkatan suhu
dapat
menggambarkan
perjalanan infeksi.

5. Monitor asupan dan 5. Hipertermi dapat

keluaran menyebabkan
peningkatan IWL
dan meningkatkan
resiko dehidrasi
terutama pada klien
yang tidak sadar,
mual yang
menurunkan asupan
per oral.
6. Bantu klien
membatasi muntah, 6. Aktivitas ini dapat
batuk, anjurkan klien meningkatkan TIK
untuk mengeluarkan dan intra abdomen.
napas apabila Mengeluarkan
 bergerak atau berbalik napas sewaktu
di tempat tidur. bergerak atau
mengubah posisi
dapat melindungi
diri dari valsava.
7. Anjurkan klien untuk
menghindari batuk
dan mengejan 7. Batuk dan mengejan
berlebihan dapat meningkatkan
TIK dan potensial
terjadi perdarahan
ulang.
4. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi pasien 1. Melalui observasi
keperawatan selama 2 X 24 jam laporkan kemampuan yang cermat
diharapkan pasien dapat berpakain persepsi atau kognitif ,perawat dapat
dan berhias secara mandiri. pasien setiap hari. menentukan
Dengan kriteria hasil : tindakan
1) Kebutuhan perawatan diri keperawatan yang
pasien terpenuhi . sesuai untuk
2) Pasien atau pemberi asuhan memenuhi
melakukan program asuhan kebutuhan pasien
dirisetiap hari .
3) Pasien menyampaikan 2. Biarkan pasien 2. Meningkatkan
perasaan dan keluhannya . mengungkapakan rasa koping pasien .
4) Pasien atau pemberi asuhan frustasi atau perasaan
mengidentifikasi sumber- tidak mampu .
sumber untuk membantu
koping terhadap masalah 3. Jaga prifasi pasien 3. Meningkatkan
setelah pemulangan untuk meningkatkan koping
harga diri .

4. Pantau cara 4. Mengidentifikasi

berpakaian dan area masalah .
berhias setiap hari
berikan alat bantu
untuk meningkatkan
kemandirian .

5. Berikan bantuan 5. Meningkatkan

dalam berpakaian dan kemandirian
berhias.

6. Ajarkan pasien 6. Agar mudah

langkah-langkah dimengerti.
berhias .
7. Anjurkan keluarga 7. Pakaian yang mudah
untuk mnyediakan dapat membantu
pakaian yang mudah memudahkan pasien
untuk dipakai . untuk berpakaian
secara mandiri .