Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT UNTUK DIANGKAT MENJADI

CALON APARATUR SIPIL NEGARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Aparatur Sipil Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka penerimaan pegawai RS
….dengan jabatan sebagai …...
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat, Tanggal

Materai

Nama Jelas