BAB III

STUDI KASUS LEUKIMIA

STUDI KASUS: LEUKEMIA

STATUS PASIEN
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.N
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mxx 1/14 Umbulsari
Agama : Islam
Suku : Madura
Status : Sudah Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Tanggal masuk RS : 25 April 2011
No. RM : 33.34.13

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di ruang interna wanita (RIW) RSD dr.Soebandi pada
hari-8 masuk rumah sakit (MRS).
1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas dan demam.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak + 3 bulan SMRS, pasien mengeluh badannya terasa menjadi mudah
lelah dan demam, demam naik turun. Pasien juga merasa linu-linu pada kaki dan
tangan baik kanan maupun kiri. Linu-linu sering terasa pada pagi hari. Pasien
sering merasa demam sumer-sumer sepanjang hari. Sejak + 1 bulan SMRS, pasien
mengeluh sakit gigi, namun tidak mimisan dan tidak nyeri telinga.
Sejak + 15 hari SMRS muncul bintik-bintik merah pada wajah pasien
kemudian timbul pada tangan dan kaki, bintik-bintik yang timbul pada wajah
pasien di rasakan perih dan panas, awalnya sebelum muncul bintik merah wajah
pasien bengkak dan berwarna biru-biru. Pasien juga mengeluh kedua matanya
merah Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang hingga badannya terlihat
lebih kurus dari sebelumnya. Sebelum demam pasien mengeluh nyeri
tenggorokan.

Hari 1 MRS mata pasien kemerahan tampak berdarah dan gusi pasien
membengkak. Hari 3 MRS pasien pilek dan batuk, tidak berdahak.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah periksa ke puskesmas diberi obat penurun panas.
5. Riwayat Alergi
Disangkal
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala penyakit seperti yang
dialami oleh pasien saat ini.
7. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan
Pasien tinggal bersama ibu, adik, suami, dan seorang anaknya. Suami
pasien bekerja sebagai petani, sama halnya dengan pasien. Pasien sehari-hari
makan dengan memasak sendiri (tidak beli di luar). Pasien minum dari air sumur
yang dimasak terlebih dahulu. Mandi dan mencuci di kamar mandi.
Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang baik.
8. Riwayat Gizi
Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa
nasi, lauk pauk (tahu dan tempe) dan sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun.
Kesan : kebutuhan gizi kurang.

ANAMNESIS SISTEM
a.Sistem Serebrospinal : tidak ada keluhan
b. Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
c. Sistem Pernafasan : pilek dan batuk berdahak
d. Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun, BAB sehari ± 3x berwarna
kekuningan.
e. Sistem Urogenital : kencing lancar, warna kuning, sehari 2- 3x, tidak
ada nyeri BAK.
f. Sistem Integumentum : bercak kemerahan pada wajah, tangan dan kaki.
g. Sistem Muskuloskeletal : linu-linu pada kedua tangan dan kaki
Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nafsu makan turun, BAB
sehari ±3x berwarna kekuningan BAK lancar warna kuning.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum :

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : Composmentis
GCS 4-5-6
3. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Temperatur : 39,5ºC
- Frekuensi pernapasan: 20 x/menit
4. Gizi : baik
BB: 58 kg
TB: 156 cm
BMI: 58 x 100% = 23,8%
(1,56)2
5. Kulit : tampak purpura pada wajah, tangan dan kaki
6. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan
Inguinal
7. Otot : Tidak terdapat atrofi otot
8. Tulang : Tidak ada deformitas

Kesan : pada pemeriksaan umum didapatkan purpura pada wajah,

tangan dan kaki.
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
• Bentuk : lonjong, simetris.

• Rambut : hitam, lurus, pendek, tidak mudah dicabut.

• Mata

- Konjungtiva : sulit dievaluasi (sde).

- Sklera : sde
- Palpebra : terdapat edema baik kanan maupun kiri
- Refleks pupil : normal, pupil isokor Ө 3 mm/3 mm, terdapat refleks
cahaya kanan maupun kiri.
- Sekret : darah.
• Telinga : tidak didapatkan sekret dan perdarahan.

• Hidung : tidak terdapat sekret, perdarahan, maupun napas cuping hidung.

• Mulut : tidak terdapat sianosis maupun halitosis, mukosa mulut tidak pucat,
namun terdapat pembengkakan gusi.

Kesan: didapatkan edema palpebra dan perdarahan pada kedua mata

serta terdapat pembengkakan gusi.

2. Leher
Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening (KGB) leher.
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher.
Kesan: tidak didapatkan kelainan pada leher
3. Dada

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi
Batas kiri : Redup pada ICS V MCL S
Auskultasi : S1S2 tunggal
Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung
4. Abdomen
• Inspeksi : cembung
• Auskultasi : Bising usus normal
• Palpasi : hepar/ lien/ ren tidak teraba
• Perkusi : timpani
Kesan : abdomen tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan Penunjang
Faal Hati
Faal hati H0 H10 Normal
Bilirubin direct 0,33 0,78 0.2-0.4 mg/dl
Bilrubin Total 0,79 1,47 <1.2 mg/dl
SGOT 34 90 L 10-35; P 10-31 U/L
SGPT 36 37 L 9-43; P 9-36 U/L
Albumin 3,0 3,4 3.4-4.8gr/dl

Elektrolit
Elektrolit ISE H0 H10 Normal
Natrium 135,3 137,3 135-155 mmol/L
Kalium 2,65 2,84 3.5-5.0 mmol/L
Chlorida 100,1 96,8 90-110 mmol/L
Calsium 1,90 3,37 2.15-2.57 mmol/L
Magnesium 0,45 1,39 L 0.73-1.06; P 0.77-1.03 mmol/L
Fosfor 0,54 0.85-1.60 mmol/L

Faal Ginjal
Faal Ginjal H0 Normal
Kreatinin Serum 1,3 L 0.6-1.3; P 0.5-1.1 mg/dl
BUN 10 6-20 mg/dl
Urea 22 10-50 mg/dl
Asam Urat 5,9 L 3.4-7; P 2-5.7 mg/dl

Lemak
Lemak H0 Normal
Trigliserida 194 <150 mg/dl
Kolesterol Total 69 < 220 mg/dl
Kolesterol HDL 10 Low < 40; high >60 mg/dl
Kolesterol LDL 30 <200 mg/dl
Urin Lengkap
Urine Lengkap H0 Normal
Warna kemerahan
pH 8,0 4.8-7.5
BJ 1,010 1.015-1.025
Protein Positip 3 ~ 150 mg/ dl Negatip
Glukosa Normal Normal
Urobilin Normal Normal
Bilirubin Negatip Negatip
Nitrit Positip Negatip
Eritrosit >100 0-1 sel/lpb
Lekosit 2-5 1-4 sel/lpb
Epitel skuamos 5-10 5-15 /Lpb
Kristal Ca oxalate 2-5 Negatip
Silinder Negatip Negatip
Bakteri/ yeast/ Trichomo Negatip Negatip
Keton Negatip Negatip

RESUME
Sejak + 3 bulan SMRS, pasien mengeluh badannya terasa menjadi mudah
lelah dan demam, demam naik turun. Pasien juga merasa linu-linu pada kaki dan
tangan baik kanan maupun kiri. Linu-linu sering terasa pada pagi hari. Pasien
sering merasa demam sumer-sumer sepanjang hari. Sejak + 1 bulan SMRS, pasien
mengeluh sakit gigi, namun tidak mimisan dan tidak nyeri telinga.
Sejak + 15 hari SMRS muncul bintik-bintik merah pada wajah pasien
kemudian timbul pada tangan dan kaki, bintik-bintik yang timbul pada wajah
pasien di rasakan perih dan panas, awalnya sebelum muncul bintik merah wajah
pasien bengkak dan berwarna biru-biru. Pasien juga mengeluh kedua matanya
merah Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang hingga badannya terlihat
lebih kurus dari sebelumnya. Sebelum demam pasien mengeluh nyeri
tenggorokan. Hari 1 MRS mata pasien kemerahan tampak berdarah dan gusi
pasien membengkak. Hari 3 MRS pasien pilek dan batuk, tidak berdahak.
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran compos
mentis. Pemeriksaan kepala pada konjungtiva anemis dan pada pemeriksaan
umum didapatkan purpura pada wajah, tangan dan kaki. Selain itu, didapatkan
edema palpebra dan perdarahan pada kedua mata serta terdapat pembengkakan
gusi. Hasil pemeriksaan laboratorium, meliputi
1. Darah lengkap:
a. Anemia,
b. Leukositosis,
c. Trombositopeni.
d. Evaluasi Hapusan didapatkan

• Eritrosit: hipokrom normositter, anisositosis. Sel polikromasia (+),

normoblast + 1-2%.

• Lekosit: kesan jumlah meningkat, didominasi sel-sel mononuclear,

bentuk inti irregular dan berlekuk, nucleolus (+), blast (+) +/- 10%.
• Trombosit: kesan jumlah menurun, anisositosis. Kesan: leukemia akut
(AML M5-M6) . Saran: BMA.
2. Urin lengkap:
a. Hematuri (eritrosit >100),
b. Protein +3-150mg/dl, dan Ca oxalat 2-5

DIAGNOSIS
Leukemia Mieloid Akut

PENATALAKSANAAN
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi cefotaxime 3 x 1 gram
• Injeksi Kalnex 3 x 1 ampul
• Injeksi Sotatik 3 x 1 ampul
• Aspar K 3 x 1 tablet
• transfusi PRC 1 kolf/hr
• Konsul spesialis mata dan kulit

PROGNOSIS
Dubia ad malam
PEMANTAUAN
PEMERIKSAAN HARI KE-1
S demam (-), BAK (+) warna kuning, BAB (+) warna kuning, ruam pada wajah, tangan
dan kaki (+), lemah (+), lebam pada tangan dan kaki (+), sakit kepala, linu-linu di
kaki (+)
O VS: tek. darah: 100/40 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 39,5
Kepala leher : a/i/c/d = +/-/-/-, tampak ruam pada kedua pipi, mata
kemerahan
Thorax : C/P DbN
Abdomen I Cembung
A BU (+) normal
P Timpani
P Soepel, nyeri tekan (-),
H/L/R = -/-/-
Ekstremitas Akral hangat +, edema -
A Suspect leukemia akut
P • Infus RL 20 tpm
• cefotaxim 3x1
• kalnex 2x1
• Aspar K 3x1
• Transfusi WB 1 kolf/hari
PEMERIKSAAN HARI KE-2 (26 April 2011)
S mual (+),muntah (+), demam (+), lemas, BAK (+) warna kuning, BAB (+), lemah
(+), sakit kepala (+), linu-linu di kaki (+)
O VS: tek. darah: 100/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 38,0
Kepala leher : a/i/c/d = +/-/-/-, tampak ruam pada kedua pipi, mata kemerahan
Thorax : C/P : DbN
Abdomen I Cembung
A BU (+) normal
P Timpani
P Soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
H/L/R = -/-/-
Ekstremitas Akral hangat +, edema -
A Suspect leukemia akut
P • Infus RL 20 tpm
• cefotaxim 3x1
• kalnex 2x1
• Aspar K 3x1
• Transfusi WB 1 kolf/hari
PEMERIKSAAN HARI KE-3 (27 April 2011)
S mual (+),muntah (-), demam (+), lemas, BAK (+) warna kuning, BAB (+), lemah (+),
sakit kepala (+), linu-linu di kaki (+)
O VS: tek. darah: 90/50 mmHg
Nadi : 120 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 38,0
Kepala leher : a/i/c/d = +/-/-/-, tampak ruam pada kedua pipi, mata kemerahan
Thorax : C/P : Cor Pulmo
I: IC tampak I: Simetris
P: IC teraba P: Fremitus +/+
P: redup P: Sonor +/+
A: S1S2 tunggal A: BV +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen I Flat, tampak ruam pada abdomen
A BU (+) normal
P Timpani
P Soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
H/L/R = -/-/-
Ekstremitas Akral hangat +, edema -, lebam (+)
A Suspect leukemia akut
P • Infus RL 20 tpm
• cefotaxim 3x1
• kalnex 2x1
• Aspar K 3x1
• Transfusi WB 1 kolf/hari
PEMERIKSAAN HARI KE-4 (28 April 2011)

S mual (+),muntah (-), demam (+), lemas, BAK (+) warna kuning, BAB (+), lemah (+),
sakit kepala (+), linu-linu di kaki (+)
VS: tek. darah: 100/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,7
Kepala leher : a/i/c/d = +/-/-/-, tampak ruam pada kedua pipi, mata kemerahan
Cor Pulmo
I: IC tampak I: Simetris
Thorax : C/P : P: IC teraba P: Fremitus +/+
O P: redup P: Sonor +/+
A: S1S2 tunggal A: BV +/+, Wh -/-, Rh -/-
I Flat, tampak ruam pada abdomen
A BU (+) normal
Abdomen P Timpani
Soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
P
H/L/R = -/-/-
Ekstremitas Akral hangat +, edema -
A Suspect leukemia akut
• Infus RL 20 tpm
• cefotaxim 3x1
• kalnex 2x1
P
• Aspar K 3x1
• Konsul Sp.Mata
• Transfusi WB 1 kolf/hari
PEMERIKSAAN HARI KE-5 (29 April 2011)
S mual (+),muntah (-), demam (+), lemas, BAK (+) warna kuning, BAB (+), lemah (+),
sakit kepala (+), linu-linu di kaki (+), mata berdarah (+)
O VS: tek. darah: 100/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,7
Kepala leher : a/i/c/d = sde, tampak ruam pada kedua pipi, mata berdarah
Thorax : C/P : Cor Pulmo
I: IC tampak I: Simetris
P: IC teraba P: Fremitus +/+
P: redup P: Sonor +/+
A: S1S2 tunggal A: BV +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen I Flat, tampak ruam pada abdomen
A BU (+) normal
P Timpani
P Soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
H/L/R = -/-/-
Ekstremitas Akral hangat +, edema -
A Suspect leukemia mieloid akut dengan retina hemorrhage dan hipertensi vaskulopati
Gr.II
P • Infus RL 20 tpm
• cefotaxim 3x1
• kalnex 2x1
• Aspar K 3x1
• Vitrolenta 4x1 drop ODS
• Dycinon 3x1
• Lapibal 2x1 drop ODS
• Retvit plus 2x1 drop ODS
• Transfusi WB 1 kolf/hari
PEMERIKSAAN HARI KE-6 (30 April 2011)
S mual (+),muntah (-), demam (+), lemas, BAK (+) warna kuning, BAB (+), lemah (+),
sakit kepala (+), linu-linu di kaki (+), mata berdarah (+)
O VS: tek. darah: 90/50 mmHg
Nadi : 74 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,7
Kepala leher : a/i/c/d = sde, tampak ruam pada kedua pipi, mata berdarah
Thorax : C/P : Cor Pulmo
I: IC tampak I: Simetris
P: IC teraba P: Fremitus +/+
P: redup P: Sonor +/+
A: S1S2 tunggal, murmur (+) A: BV +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen I Flat, tampak ruam pada abdomen
A BU (+) normal
P Timpani
P Soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
H/L/R = -/-/-
Ekstremitas Akral hangat +, edema -
A Suspect leukemia mieloid akut dengan retina hemorrhage dan hipertensi vaskulopati
Gr.II
P • Infus RL 20 tpm
• cefotaxim 3x1
• kalnex 2x1
• Aspar K 3x1
• Vitrolenta 4x1 drop ODS
• Dycinon 3x1
• Lapibal 2x1 drop ODS
• Retvit plus 2x1 drop ODS
• Transfusi WB 1 kolf/hari
PEMERIKSAAN HARI KE-8 (1 Mei 2011)
S mual (+),muntah (-), demam (+), lemas, BAK (+) warna kuning, BAB (+), lemah (+),
sakit kepala (+), linu-linu di kaki (+), mata berdarah (+)
O VS: tek. darah: 100/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,3
Kepala leher : a/i/c/d = sde, tampak ruam pada kedua pipi, mata berdarah
Thorax : C/P : Cor Pulmo
I: IC tampak I: Simetris
P: IC teraba P: Fremitus +/+
P: redup P: Sonor +/+
A: S1S2 tunggal, murmur (+) A: BV +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen I Flat, tampak ruam pada abdomen
A BU (+) normal
P Timpani
P Soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
H/L/R = -/-/-
Ekstremitas Akral hangat +, edema -
A Suspect leukemia mieloid akut dengan retina hemorrhage dan hipertensi vaskulopati
Gr.II
P • Infus RL 20 tpm
• cefotaxim 3x1
• kalnex 2x1
• Aspar K 3x1
• Vitrolenta 4x1 drop ODS
• Dycinon 3x1
• Lapibal 2x1 drop ODS
• Retvit plus 2x1 drop ODS
• Transfusi WB 1 kolf/hari
PEMERIKSAAN HARI KE-9 (2 Mei 2011)
S mual (+),muntah (-), demam (+), lemas, BAK (+) warna kuning, BAB (+),
lemah (+), sakit kepala (+), linu-linu di kaki (+), mata berdarah (+)
O VS: tek. darah: 100/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,3
Kepala leher : a/i/c/d = sde, tampak ruam pada kedua pipi, mata
berdarah
Thorax : C/P : Cor Pulmo
I: IC tampak I: Simetris
P: IC teraba P: Fremitus +/+
P: redup P: Sonor +/+
A: S1S2 tunggal, murmur (+) A: BV +/+, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen I Flat, tampak ruam pada abdomen
A BU (+) normal
P Timpani
P Soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
H/L/R = -/-/-
Ekstremitas Akral hangat +, edema -
A Suspect leukemia mieloid akut dengan retina hemorrhage dan hipertensi vaskulopati
Gr.II
P • Infus RL 20 tpm
• cefotaxim 3x1
• kalnex 2x1
• sotatic 3x1
• Aspar K 3x1
• Vitrolenta 4x1 drop ODS
• Dycinon 3x1
• Lapibal 2x1 drop ODS
• Retvit plus 2x1 drop ODS
• Tramenza 2x1
• Transfusi WB 1 kolf/hari