UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FORM REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK

1. Nama Pelamar : ____________________________
2. Program Studi : Magister Manajemen Rumah Sakit
3. Pengenalan terhadap Pelamar* :
a. Pembimbing Skripsi
b. Dosen S1
c. Dekan
d. Direktur
e. Direktur Rumah Sakit
f. Kepala Dinas
g. Lain-lain (menuliskan posisi lain): _______________
1. Penilaian Akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
 Kelebihan : _________________________________________________
 Kelemahan : _________________________________________________
5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan (pilihan mohon
disilang)
a. Berhasil dengan memuaskan (……)*
b. Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan (……)*
c. Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil (……)*
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidika pelamar
a. Bersedia memberikan pertimbangan (……)*
b. Tidak bersedia memberikan pertimbangan (……)*

_____________ , _______________________

_____________________________
Nama Lengkap pemberi rekomendasi

Catatan:
*:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan
*:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FORM REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK

1. Nama Pelamar : ____________________________
2. Program Studi : Magister Manajemen Rumah Sakit
3. Pengenalan terhadap Pelamar* :
a. Pembimbing Skripsi
b. Dosen S1
c. Dekan
d. Direktur
e. Direktur Rumah Sakit
f. Kepala Dinas
g. Lain-lain (menuliskan posisi lain): _______________
4. Penilaian Akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
 Kelebihan : _________________________________________________
 Kelemahan : _________________________________________________
5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan (pilihan mohon
disilang)
a. Berhasil dengan memuaskan (……)*
b. Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan (……)*
c. Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil (……)*
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidika pelamar
c. Bersedia memberikan pertimbangan (……)*
d. Tidak bersedia memberikan pertimbangan (……)*

_____________ , _______________________

_____________________________
Nama Lengkap pemberi rekomendasi

Catatan:
*:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan
*:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam