BAB I

PENDAHULUAN

Perkiraan kontemporer menunjukkan bahwa lebih dari 19 juta orang menderita sepsis setiap
tahun dan setengah dari ini tidak akan pernah sembuh [1]; 6 juta pasien akan mati [2] dan
sekitar 3 juta akan bertahan hidup dengan gangguan kognitif dan fungsional [1]. Alasan untuk
tingkat hasil yang buruk secara keseluruhan termasuk tingkat komorbiditas pra-sepsis dan
kerapuhan, tingkat keparahan penyakit akut, dan kualitas manajemen oleh sistem perawatan
kesehatan, yaitu identifikasi tepat waktu dan intervensi terhadap sepsis, misalnya, antibiotik
dan kontrol sumber [1, 3, 4]. Perawatan yang baik selama perawatan di rumah sakit dan di
masa rehabilitasi penting [1, 3], tetapi bukti yang rendah untuk keseimbangan antara manfaat
dan bahaya untuk sebagian besar komponen tunggal perawatan suportif termasuk untuk
manajemen cairan [1, 3, 5, 6]. Risiko bahaya terkait pengobatan adalah nyata dan
penghindarannya yang paling penting [7-9].

Hipovolemia kemungkinan sering terjadi di antara pasien yang sakit kritis termasuk mereka
dengan sepsis dan syok septik [7, 10, 11]. Mungkin absolut (volume darah hilang) atau relatif
(volume darah didistribusikan kembali); dalam kedua kasus, volume darah tidak cukup untuk
mempertahankan tegangan dinding pembuluh darah, tekanan pengisian sistemik rerata, aliran
balik vena, pengisian jantung dan cardiac output, dan tekanan darah arteri yang akan
mengakibatkan shock. Pada pasien dengan sepsis penyebab hipovolemia kemungkinan adalah
redistribusi volume darah.

Dalam banyak kasus, tingkat hipovolemia sulit untuk dinilai karena kurangnya penanda klinis
yang baik. Bagaimanapun, ekspansi volume darah adalah intervensi lini pertama yang
direkomendasikan dalam pedoman resusitasi untuk pasien dengan sepsis dan syok septik [3].
Hal ini, bagaimanapun, penting untuk diingat bahwa ekspansi cairan dapat mengembalikan
tekanan pengisian sistemik yang lebih tinggi bahkan saat syok vasodilatasi, dalam hal ini
mekanisme patofisiologi menunjukkan bahwa pemulihan tonus pembuluh darah juga harus
dipertimbangkan.

Panduan ini disediakan untuk manajemen pasien dengan sepsis dan hipovolemia, tetapi itu
masih merupakan salah satu tugas yang paling menantang yang dihadapi dokter.
Melakukannya dengan benar akan membuat perubahan besar bagi pasien, yaitu,
keseimbangan yang tepat antara di under-resusitasi dan over-resusitasi dan manfaat vs bahaya
dari cairan intravena (IV) dan intervensi lain yang diberikan untuk shock. Risiko
membahayakan pasien kita dengan terapi cairan adalah nyata, seperti yang ditunjukkan
dengan toksisitas larutan koloid sintetis [8, 12, 13], gangguan ginjal potensial dengan garam
isotonik [14, 15], dan meningkatnya bukti gangguan organ multiple dari kelebihan cairan
pada pasien dengan sepsis [16-18].

Kami telah diundang oleh dewan redaksi dari Intensive Care Medicine (penulis pertama AP
diundang dan dia mengundang yang lain dalam kelompok) untuk memberikan pernyataan
ahli tentang kemajuan baru-baru ini, kontroversi yang sedang berlangsung, dan manajemen
pasien saat ini dengan sepsis dan hipovolemia.
 BAB II
PEMBAHASAN

Kemajuan terbaru dan kontroversi yang sedang berlangsung

Kontroversi banyak terjadi karena kompleksitas pengaturan, patofisiologi, dan kebutuhan

untuk beberapa intervensi di antara pasien dengan sepsis, dan dasar bukti yang terbatas untuk
sebagian besar rekomendasi. 2016-iterasi dari pedoman Surviving Sepsis Cmpaign (SSC)
mengeluarkan sembilan rekomendasi spesifik mengenai terapi cairan, banyak yang
didasarkan pada rendah atau sangat rendah kualitas bukti [3].

Pemicu dan target (Triggers and target)

Pedoman SSC merekomendasikan terapi cairan sebagai bagian dari resusitasi hipoperfusi
sepsis-induce, yaitu disfungsi organ akut, tekanan darah rendah, dan / atau peningkatan laktat
plasma [3]. Selanjutnya, cairan tambahan akan dipandu oleh penilaian berulang dan deteksi
gangguan sirkulasi menggunakan parameter non-invasif dan invasif dan variabel dinamis
untuk memprediksi respon cairan tersedia [3].

Dasar teoritis untuk rekomendasi ini dari beberapa dekade ke belakang. Ini dapat simpulkan
sebagai (1) disfungsi organ yang disebabkan oleh sepsis, setidaknya sebagian, disebabkan
oleh hipoperfusi, yang mungkin disebabkan oleh (2) curah jantung rendah dan / atau tekanan
darah rendah dan (3) cairan yang dapat meningkatkan cardiac output, tekanan darah, dan
disfungsi organ dan dengan demikian hasil pasien. Patofisiologis dan terapeutik yang
memperoleh dukungan lebih lanjut dengan publikasi percobaan dari Early Goal Directed
Therapy (EGDT) [19]. Dalam percobaan ini, pasien dengan sepsis dan tekanan darah rendah
dan / atau peningkatan laktat menunjukkan peningkatan hasil dengan panduan terapi cairan
tersebut. Namun, dalam tiga uji coba konfirmasi baru-baru ini, PROCESS, ARISE, dan
PROMISE, tidak ada perbaikan dalam hasil yang diamati dengan EGDT vs perawatan biasa
pada pasien dengan syok septik [20]. Hasil ini juga muncul dalam subkelompok yang berbeda
dari pasien termasuk mereka dengan syok yang lebih berat dengan nilai laktat yang lebih
tinggi dan penggunaan vasopressor [21]. Kekurangan data yang baik untuk menunjukkan
triggers yang digunakan untuk memulai resusitasi cairan pada pasien dengan sepsis.
Selain tekanan darah rendah dan peningkatan kadar laktat, oliguria tampaknya menjadi
pemicu utama untuk tantangan cairan setidaknya di ICU [22]. Oliguria juga telah
dipertanyakan sebagai pemicu untuk terapi cairan karena aliran darah ginjal mungkin normal
atau bahkan meningkat pada pasien dengan syok septik [23], patofisiologi cedera akut anak
akut (AKI) pada sepsis adalah kompleks dan multifaktorial [24] , dan respon hemodinamik
sistemik dan respon ginjal terhadap tantangan cairan sering dipisahkan [25, 26]. Setelah
resusitasi awal, pemberian cairan mungkin tidak meningkatkan output urin dan berkontribusi
terhadap keseimbangan cairan positif dan berpotensi memperburuk AKI pada pasien dengan
syok septik [17, 27, 28].

Penanda klinis hipoperfusi yang diperoleh dengan pemeriksaan fisik cenderung menjadi
pemicu penting terapi cairan pada sepsis. Tanda ini termasuk mottling, suhu yang rendah,
waktu pengisian kapiler memanjang, dan kesadaran yang berubah [3, 29, 30]. Saat ini, tidak
diketahui apakah penggunaan pemicu tunggal atau kombinasi tertentu dari pemicu ini lebih
baik dalam memilih pasien yang mendapat manfaat dari cairan.

Respon penggunaan prediktor penanda cairan telah menunjukkan bukti-konsep [31, 32],
tetapi masih belum diketahui pakah hasil akan meningkat dengan menerapkan penanda ini
dalam pengelolaan pasien dengan sepsis.

Demikian pula, tidak pasti apakah hasil akan meningkat dengan penargetan penanda
kegagalan peredaran darah yang diperoleh oleh pemantauan hemodinamik yang lebih maju
pada pasien dengan syok septik [33]. Pasien tidak membaik dengan penggunaan tekanan vena
sentral dan saturasi oksigen sebagai bagian dari protokol EGDT [21] atau dengan penggunaan
pemantauan curah jantung pada pasien ICU umum [34] atau mereka yang mengalami syok
awal [35] . Penggunaan strategi alternatif, seperti perawatan kritis ultrasonography, belum
diuji dalam uji coba resusitasi sepsis [36], dan validitas dari beberapa tindakan yang
diperoleh dengan ekokardiografi harus ditetapkan [37-40].

Sebuah uji coba klinis acak yang sedang berlangsung (RCT), percobaan TAR-TARE-2S (n =
200), menilai efek dari mikrosirkulasi vs makrosirkulasi target pada pasien dengan syok
septik [41].
Volume

Pedoman SSC merekomendasikan volume tetap 30 mL / kg larutan kristaloid IV untuk pasien

dengan hipoperfusi sepsis induksi [3]. Ini telah ditantang karena rendahnya kualitas bukti
pendukung dan kegagalan sirkulasi kompleks pada sepsis — kehilangan cairan dan
hipovolemia mungkin tidak menonjol pada semua pasien [42]. Selanjutnya, dalam penelitian
prospektif besar dosis tetap tampaknya tidak cukup pada pasien dengan gagal jantung,
hipotermia, atau laktat di atas 4,0 mmol / L [43]. Pendukung dari rekomendasi volume tetap
berpendapat bahwa penggunaan beberapa cairan IV adalah standar perawatan, dikaitkan
dengan hasil yang baik dalam penelitian observasional, dan tidak mungkin berbahaya [44].

Dalam beberapa tahun terakhir, setidaknya lima RCT telah menguji volume resusitasi cairan
lebih rendah vs lebih tinggi pada pasien dengan sepsis (Tabel 1). Merupakan hal yang
menantang untuk mengumpulkan hasil-hasil dari tri-al ini karena heterogenitas yang jelas
mengenai strategi penentuan dosis, pengaturan waktu, dan penggunaan cairan. Namun,
hasilnya menunjukkan tidak ada atau perbaikan terbatas pada tanda hipoperfusi dengan
volume cairan lebih tinggi vs lebih rendah dan, jika ada, hasil yang lebih baik dengan volume
cairan yang lebih rendah. Yang penting, kelompok kontrol (yaitu, pasien dengan volume
cairan lebih rendah) di semua percobaan menerima setidaknya 1,5 L cairan termasuk yang
diberikan sebelum pengacakan (Tabel 1).

Untuk pengelolaan cairan setelah resusitasi awal, ada data dari tinjauan sistematis yang baru-
baru ini diperbarui [45] yang menilai efek strategi cairan konservatif atau de-resusitasi cairan
vs strategi cairan perawatan yang lebih liberal atau standar pada pasien dengan sepsis dan /
atau ARDS. Hasil menunjukkan bahwa strategi cairan konservatif atau de-resusitasi
menghasilkan hari yang lebih sedikit pengunaan ventilasi mekanis tanpa peningkatan
mortalitas [45].

Secara bersama-sama, kita tidak dapat membuat kesimpulan yang kuat dari data tentang
manfaat vs bahaya volume cairan yang lebih tinggi vs lebih rendah dalam resusitasi sepsis.
Tetapi data menyoroti kebutuhan mendesak untuk RCT yang baik di area ini [46]. Beberapa
program percobaan, CLOVERS, CLASSIC, dan ARISE FLUIDS, menilai berbagai protokol
volume cairan untuk resusitasi pasien dengan syok septik pada pengaturan yang berbeda
(NCT03434028) [17, 47] (Tabel 3).

Jenis cairan

Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan berbagai jenis cairan telah berubah pada tingkat
ruang gawat darurat, ICU, unit anestesia, bangsal rumah sakit, rumah sakit, dan negara [48-
51]. Secara tradisional, larutan koloid dianggap memiliki potensi yang lebih tinggi untuk
ekspansi plasma daripada solusi kristaloid. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini
menyarankan keuntungan sederhana dari koloid hanya dalam hal ini dan menunjukkan
eritemitas yang luas dan sangat tidak dapat dijelaskan di seluruh studi kecuali bahwa potensi
koloid tampaknya telah menurun dari waktu ke waktu [52].

Secara umum, sekarang lebih banyak larutan kristaloid digunakan daripada satu dekade yang
lalu dan di antara larutan-larutan yang lebih mudah digunakan dan sedikit garam digunakan.
Sebaliknya, lebih sedikit larutan koloid digunakan sekarang daripada 10 tahun yang lalu,
khususnya larutan koloid sintetis, pati hidroksietil, gelatin, dan dekstran. Sebaliknya,
penggunaan albumin semakin meningkat [48-51]. Perubahan yang nyata ini telah terjadi
setelah publikasi RCT dan tinjauan sistematis yang menunjukkan kerusakan pati hidroksietil
pada pasien sakit kritis termasuk pasien dengan sepsis [8, 13, 53, 54], yang hasilnya
diimplementasikan dalam pedoman SSC [3 ] dan di EMA dan FDA kembali menggunakan
pati. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya untuk albumin dan gelatin kurang jelas, tetapi
pedoman SSC menyarankan penggunaan albumin pada pasien yang membutuhkan sejumlah
kristaloid dan menggunakan kristaloid daripada gelatin [3]. Ini didukung dalam metaanalisis
jaringan baru-baru ini, di mana perkiraan titik untuk gelatin vs albumin atau kristaloid
memang menunjukkan peningkatan penggunaan terapi penggantian ginjal dengan gelatin,
tetapi ini adalah hasil perbandingan tidak langsung dan tidak signifikan secara statistik [55 ].

Kristaloid rekomendasikan cairan lini pertama pada sepsis [3], pertanyaannya sekarang
adalah apakah kita akan menggunakan larutan salin atau bufer; pedoman SSC tidak
merekomendasikan salah satu dari yang lain. RCT yang paling informatif sampai saat ini
adalah dua uji coba gugus yang membandingkan saline isotonik vs kristaloid bufered pada
pasien ICU umum, SMART (n = 15,802) dan SPLIT (n = 2278) [15, 56]. Dalam kedua uji
coba, mortalitas adalah satu-satunya hasil “pasien” yang berpusat pada pasien, relatif sedikit
pasien dengan sepsis yang terdaftar, dan kedua uji coba memiliki kelompok yang relatif
sedikit, yang kemungkinan mengurangi kekuatan mereka. SMART adalah single-centered
dan open-label, keduanya dapat meningkatkan efek intervensi. hasil yang berbeda antara uji
coba; SMART menunjukkan hasil ginjal yang lebih buruk dengan larutan salin vs bufered,
sedangkan SPLIT menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat AKI atau hasil lainnya
dengan penggunaan saline vs larutan asetat / glukonat.
RCT tingkat pasien yang sedang berlangsung membandingkan efek saline isotonik vs acetate
/ glukonat-bufered cryate-talloid pada mortalitas 90 hari pada pasien umum ICU, uji coba
PLUS (n = 8800) [57] dan uji coba BASICS (n = 11.000) [58]. Dalam uji coba terakhir, efek
laju infus cepat (999 mL / jam) vs infus yang lebih lambat (333 mL / jam) juga dinilai dalam
desain faktorial 2 × 2. Konsep challenging lainnya saat ini diteliti dalam RCT yaitu rendah vs
tinggi cairan yang mengandung klorida pada pasien dengan syok septik [59].

Vasopressor dan vasodilator

Hipotensi adalah tanda dari syok septik dan terapi vaso-pressor, yaitu, norepinefrin, sangat
dianjurkan [3]. Kapan memulai infus norep-inephrine dalam syok septik masih belum pasti,
tetapi permulaan awal dapat meningkatkan tekanan darah, aliran balik vena, dan curah
jantung bahkan pada pasien dengan hipovolemia [60, 61]. Penggunaan awal lebih banyak
vasopressor dan dengan demikian lebih sedikit admin-istration cairan dalam syok vasodilator,
seperti sepsis, memiliki beberapa alasan fisiologis. Guyton beberapa tahun yang lalu
menggambarkan penurunan aliran balik vena dan curah jantung oleh vasoplegia [62].

Kortikosteroid meningkatkan tekanan darah pada pasien dengan syok septik [63, 64],
kemungkinan besar melalui pengurangan tingkat vasoplegia [65]. Apakah steroids juga
meningkatkan vena return pada pasien dengan syok septik masih belum terselesaikan, tetapi
karena tekanan darah meningkat mungkin dokter kurang cenderung untuk memberikan cairan
kepada pasien yang menerima steroid.

Sepanjang garis-garis ini, penggunaan agen dengan potensi vasodilatasi, misalnya, propofol,
dapat memperburuk derajat dari "hipovolemia", yaitu, meningkatkan ketergantungan
preload, pada pasien dengan syok septik [66].

Dalam praktek klinis, alasan untuk pemberian norepinefrin yang tertunda mungkin termasuk
kurangnya akses monitoring invasif dan / atau akses vena sentral. Pemberian norepinefrin
dalam vena perifer dipraktekkan, tetapi manfaat keseluruhan vs bahaya belum sepenuhnya
dipelajari. Ada laporan kasus efek samping serius seperti nekrosis kulit dan jaringan setelah
pemberian norepinefrin perifer; risiko ini dapat diminimalkan jika infus dilakukan dalam
vena besar proksimal ke fossa antecubital atau poplitea selama beberapa jam saja [67, 68].
Penggunaan norepinefrin perifer tampak aman dalam serangkaian kasus unit perawatan
intermediate dari pasien dengan syok septik dan dikaitkan dengan hasil yang lebih baik dari
yang diharapkan [69]. Penggunaan awal norepinefrin perifer telah disarankan dalam pedoman
Canadian Association of Emergency Physicians. [70].

Standar resusitasi cairan perawatan

Pada Tabel 2, kami membuat pernyataan ahli tentang bagaimana manajemen resusitasi cairan
pada pasien dengan sepsis dan hipovolemia dengan penerapan pedoman yang diperbarui
bersama yang sesuai dan fleksibilitas berdasarkan pada karakteristik pasien dan pengaturan
khusus. Ada kemungkinan bahwa ada karakteristik yang mengubah kemungkinan manfaat vs
bahaya dari cairan pada pasien tertentu, beberapa di antaranya disajikan pada Gambar. 1.
 BAB III
KESIMPULAN

Pertanyaan yang tidak terjawab

Seperti yang disorot di atas, hanya beberapa bagian dari manajemen awal pasien dengan
sepsis dan hipovolemia didukung oleh data dari RCT berkualitas tinggi. Oleh karena itu,
ketidakpastian masih ada untuk banyak bagian penting dari perawatan pasien-pasien ini. Dari
sembilan rekomendasi khusus mengenai terapi cairan dalam pedoman SSC, tujuh didasarkan
pada rendah atau sangat rendahnya kualitas bukti [3]. Kita kekurangan data berkualitas tinggi
pada setidaknya tujuh pertanyaan penting: (1) Apa pemicu dan target yang akan kita gunakan
untuk resusitasi cairan? (2) Apakah sebaiknya kita memberikan bolus cair atau infus yang
lebih lambat? (3) Apakah sebaiknya kita memberikan volume cairan yang lebih tinggi dan
lebih rendah? (4) Apakah sebaiknya kita menggunakan kristaloid salin atau bufered? (5)
Haruskah kita menggunakan larutan laktat atau asetat-bufer. (6) Apakah kita akan
menggunakan albumin selama resusitasi? (7) Apakah sebaiknya kita menggunakan infus
perifer awal norepinefrin pada pasien dengan sepsis?

Peta jalan untuk penelitian masa depan

Perbaikan besar dalam perawatan pasien ini telah melalui penelitian kolaboratif yang
diinisiasi oleh peneliti [3]. Model penelitian ini kemungkinan akan terus menjadi pendorong
utama untuk perbaikan dalam bidang ini. Kelompok percobaan dari seluruh dunia telah
memulai program uji coba untuk menjawab beberapa pertanyaan di atas. Program percobaan
besar yang sedang berlangsung pada volume berbeda (Tabel 3), jenis (PLUS dan uji coba
BASICS), dan tingkat infus (uji coba BASICS) dijalankan oleh kolaboratif, kelompok
akademik dari Brasil, Eropa, Australasia, dan Amerika Utara. Kolaborasi yang terus
berkembang antara kelompok uji coba akan memfasilitasi analisis gabungan dari kumpulan
data besar pasien yang diacak untuk strategi manajemen cairan yang berbeda. Upaya ini
secara langsung akan meningkatkan terapi cairan pasien dengan sepsis dan akan membentuk
hipotesa baru untuk diuji dalam uji coba di masa depan.