Referat

PERNYATAAN AHLI UNTUK MANAJEMEN

HIPOVOLEMIA PADA SEPSIS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Anestesiologi

dan Terapi Intensif RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang/Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya

Oleh:
Izzy Vikrat, S.Ked 04054821820054

Pembimbing:
dr. Mayang Indah Lestari, Sp.An

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat

Pernyataan Ahli untuk Manajemen Hipovolemia Pada Sepsis

Oleh:
Izzy Vikrat, S.Ked 04054821820054

telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam

mengikutiKepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya/ RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang periode 30 April s.d 3 Juni 2018.

Palembang, Mei 2018

Pembimbing,

dr. Mayang Indah Lestari, Sp.An

 KATA PENGANTAR

Segala puji penyusun haturkan kepada Tuhan YME yang selalu memberikan
rahmat kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan referat berjudul
“Pernyataan Ahli untuk Manajemen Hipovolemia Pada Sepsis” ini tepat sesuai
dengan jadwal yang telah diberikan.
Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang
membantu dalam penulisanreferat ini, terutama kepada dr. Mayang Indah Lestari,
Sp.An sebagai pembimbing penulisan telaah ilmiah ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan telaah
ilmiah ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik
dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi
perbaikan di masa yang akan datang. Mudah-mudahan referat ini dapat
memberikan manfaat dan pelajaran bagi kita semua.

Palembang, Mei 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................. ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................ iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................... iv
JURNAL ............................................................................................................. 1
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 18
Pernyataan Ahli untuk Manajemen Hipovolemia
pada Sepsis
Anders Perner1* , Maurizio Cecconi2, Maria Cronhjort3, Michael Darmon4,5,6, Stephan M.
Jakob7, Ville Pettilä8 and Iwan C. C. van der Horst9
© 2018 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature and ESICM

Pengantar
Perkiraan kontemporer menunjukkan bahwa lebih dari 19 juta orang menderita
sepsis setiap tahun dan setengah dari ini tidak akan pernah sembuh [1]; 6 juta
pasien akan mati [2] dan sekitar 3 juta akan bertahan hidup dengan gangguan
kognitif dan fungsional [1]. Alasan untuk tingkat hasil yang buruk secara
keseluruhan termasuk tingkat komorbiditas pra-sepsis dan kerapuhan, tingkat
keparahan penyakit akut, dan kualitas manajemen oleh sistem perawatan
kesehatan, yaitu identifikasi tepat waktu dan intervensi terhadap sepsis, misalnya,
antibiotik dan kontrol sumber [1, 3, 4]. Perawatan yang baik selama perawatan di
rumah sakit dan di masa rehabilitasi penting [1, 3], tetapi bukti yang rendah untuk
keseimbangan antara manfaat dan bahaya untuk sebagian besar komponen tunggal
perawatan suportif termasuk untuk manajemen cairan [1, 3, 5, 6]. Risiko bahaya
terkait pengobatan adalah nyata dan penghindarannya yang paling penting [7-9].

Hipovolemia kemungkinan sering terjadi di antara pasien yang sakit kritis

termasuk mereka dengan sepsis dan syok septik [7, 10, 11]. Mungkin absolut
(volume darah hilang) atau relatif (volume darah didistribusikan kembali); dalam
kedua kasus, volume darah tidak cukup untuk mempertahankan tegangan dinding
pembuluh darah, tekanan pengisian sistemik rerata, aliran balik vena, pengisian
jantung dan cardiac output, dan tekanan darah arteri yang akan mengakibatkan
shock. Pada pasien dengan sepsis penyebab hipovolemia kemungkinan adalah
redistribusi volume darah.
Dalam banyak kasus, tingkat hipovolemia sulit untuk dinilai karena kurangnya
penanda klinis yang baik. Bagaimanapun, ekspansi volume darah adalah
intervensi lini pertama yang direkomendasikan dalam pedoman resusitasi untuk
pasien dengan sepsis dan syok septik [3]. Hal ini, bagaimanapun, penting untuk
diingat bahwa ekspansi cairan dapat mengembalikan tekanan pengisian sistemik
yang lebih tinggi bahkan saat syok vasodilatasi, dalam hal ini mekanisme
patofisiologi menunjukkan bahwa pemulihan tonus pembuluh darah juga harus
dipertimbangkan.

Panduan ini disediakan untuk manajemen pasien dengan sepsis dan hipovolemia,
tetapi itu masih merupakan salah satu tugas yang paling menantang yang dihadapi
dokter. Melakukannya dengan benar akan membuat perubahan besar bagi pasien,
yaitu, keseimbangan yang tepat antara di under-resusitasi dan over-resusitasi dan
manfaat vs bahaya dari cairan intravena (IV) dan intervensi lain yang diberikan
untuk shock. Risiko membahayakan pasien kita dengan terapi cairan adalah nyata,
seperti yang ditunjukkan dengan toksisitas larutan koloid sintetis [8, 12, 13],
gangguan ginjal potensial dengan garam isotonik [14, 15], dan meningkatnya
bukti gangguan organ multiple dari kelebihan cairan pada pasien dengan sepsis
[16-18].

Kami telah diundang oleh dewan redaksi dari Intensive Care Medicine (penulis
pertama AP diundang dan dia mengundang yang lain dalam kelompok) untuk
memberikan pernyataan ahli tentang kemajuan baru-baru ini, kontroversi yang
sedang berlangsung, dan manajemen pasien saat ini dengan sepsis dan
hipovolemia.

Kemajuan terbaru dan kontroversi yang sedang berlangsung

Kontroversi banyak terjadi karena kompleksitas pengaturan, patofisiologi, dan

kebutuhan untuk beberapa intervensi di antara pasien dengan sepsis, dan dasar
bukti yang terbatas untuk sebagian besar rekomendasi. 2016-iterasi dari pedoman
Surviving Sepsis Cmpaign (SSC) mengeluarkan sembilan rekomendasi spesifik
mengenai terapi cairan, banyak yang didasarkan pada rendah atau sangat rendah
kualitas bukti [3].

Pemicu dan target (Triggers and target)

Pedoman SSC merekomendasikan terapi cairan sebagai bagian dari resusitasi

hipoperfusi sepsis-induce, yaitu disfungsi organ akut, tekanan darah rendah, dan /
atau peningkatan laktat plasma [3]. Selanjutnya, cairan tambahan akan dipandu
oleh penilaian berulang dan deteksi gangguan sirkulasi menggunakan parameter
non-invasif dan invasif dan variabel dinamis untuk memprediksi respon cairan
tersedia [3].

Dasar teoritis untuk rekomendasi ini dari beberapa dekade ke belakang. Ini dapat
simpulkan sebagai (1) disfungsi organ yang disebabkan oleh sepsis, setidaknya
sebagian, disebabkan oleh hipoperfusi, yang mungkin disebabkan oleh (2) curah
jantung rendah dan / atau tekanan darah rendah dan (3) cairan yang dapat
meningkatkan cardiac output, tekanan darah, dan disfungsi organ dan dengan
demikian hasil pasien. Patofisiologis dan terapeutik yang memperoleh dukungan
lebih lanjut dengan publikasi percobaan dari Early Goal Directed Therapy
(EGDT) [19]. Dalam percobaan ini, pasien dengan sepsis dan tekanan darah
rendah dan / atau peningkatan laktat menunjukkan peningkatan hasil dengan
panduan terapi cairan tersebut. Namun, dalam tiga uji coba konfirmasi baru-baru
ini, PROCESS, ARISE, dan PROMISE, tidak ada perbaikan dalam hasil yang
diamati dengan EGDT vs perawatan biasa pada pasien dengan syok septik [20].
Hasil ini juga muncul dalam subkelompok yang berbeda dari pasien termasuk
mereka dengan syok yang lebih berat dengan nilai laktat yang lebih tinggi dan
penggunaan vasopressor [21]. Kekurangan data yang baik untuk menunjukkan
triggers yang digunakan untuk memulai resusitasi cairan pada pasien dengan
sepsis.
Selain tekanan darah rendah dan peningkatan kadar laktat, oliguria tampaknya
menjadi pemicu utama untuk tantangan cairan setidaknya di ICU [22]. Oliguria
juga telah dipertanyakan sebagai pemicu untuk terapi cairan karena aliran darah
ginjal mungkin normal atau bahkan meningkat pada pasien dengan syok septik
[23], patofisiologi cedera akut anak akut (AKI) pada sepsis adalah kompleks dan
multifaktorial [24] , dan respon hemodinamik sistemik dan respon ginjal terhadap
tantangan cairan sering dipisahkan [25, 26]. Setelah resusitasi awal, pemberian
cairan mungkin tidak meningkatkan output urin dan berkontribusi terhadap
keseimbangan cairan positif dan berpotensi memperburuk AKI pada pasien
dengan syok septik [17, 27, 28].

Penanda klinis hipoperfusi yang diperoleh dengan pemeriksaan fisik cenderung

menjadi pemicu penting terapi cairan pada sepsis. Tanda ini termasuk mottling,
suhu yang rendah, waktu pengisian kapiler memanjang, dan kesadaran yang
berubah [3, 29, 30]. Saat ini, tidak diketahui apakah penggunaan pemicu tunggal
atau kombinasi tertentu dari pemicu ini lebih baik dalam memilih pasien yang
mendapat manfaat dari cairan.

Respon penggunaan prediktor penanda cairan telah menunjukkan bukti-konsep

[31, 32], tetapi masih belum diketahui pakah hasil akan meningkat dengan
menerapkan penanda ini dalam pengelolaan pasien dengan sepsis.

Demikian pula, tidak pasti apakah hasil akan meningkat dengan penargetan
penanda kegagalan peredaran darah yang diperoleh oleh pemantauan
hemodinamik yang lebih maju pada pasien dengan syok septik [33]. Pasien tidak
membaik dengan penggunaan tekanan vena sentral dan saturasi oksigen sebagai
bagian dari protokol EGDT [21] atau dengan penggunaan pemantauan curah
jantung pada pasien ICU umum [34] atau mereka yang mengalami syok awal [35]
. Penggunaan strategi alternatif, seperti perawatan kritis ultrasonography, belum
diuji dalam uji coba resusitasi sepsis [36], dan validitas dari beberapa tindakan
yang diperoleh dengan ekokardiografi harus ditetapkan [37-40].
Sebuah uji coba klinis acak yang sedang berlangsung (RCT), percobaan TAR-
TARE-2S (n = 200), menilai efek dari mikrosirkulasi vs makrosirkulasi target
pada pasien dengan syok septik [41].

Volume

Pedoman SSC merekomendasikan volume tetap 30 mL / kg larutan kristaloid IV

untuk pasien dengan hipoperfusi sepsis induksi [3]. Ini telah ditantang karena
rendahnya kualitas bukti pendukung dan kegagalan sirkulasi kompleks pada
sepsis — kehilangan cairan dan hipovolemia mungkin tidak menonjol pada semua
pasien [42]. Selanjutnya, dalam penelitian prospektif besar dosis tetap tampaknya
tidak cukup pada pasien dengan gagal jantung, hipotermia, atau laktat di atas 4,0
mmol / L [43]. Pendukung dari rekomendasi volume tetap berpendapat bahwa
penggunaan beberapa cairan IV adalah standar perawatan, dikaitkan dengan hasil
yang baik dalam penelitian observasional, dan tidak mungkin berbahaya [44].

Dalam beberapa tahun terakhir, setidaknya lima RCT telah menguji volume
resusitasi cairan lebih rendah vs lebih tinggi pada pasien dengan sepsis (Tabel 1).
Merupakan hal yang menantang untuk mengumpulkan hasil-hasil dari tri-al ini
karena heterogenitas yang jelas mengenai strategi penentuan dosis, pengaturan
waktu, dan penggunaan cairan. Namun, hasilnya menunjukkan tidak ada atau
perbaikan terbatas pada tanda hipoperfusi dengan volume cairan lebih tinggi vs
lebih rendah dan, jika ada, hasil yang lebih baik dengan volume cairan yang lebih
rendah. Yang penting, kelompok kontrol (yaitu, pasien dengan volume cairan
lebih rendah) di semua percobaan menerima setidaknya 1,5 L cairan termasuk
yang diberikan sebelum pengacakan (Tabel 1).

Untuk pengelolaan cairan setelah resusitasi awal, ada data dari tinjauan sistematis
yang baru-baru ini diperbarui [45] yang menilai efek strategi cairan konservatif
atau de-resusitasi cairan vs strategi cairan perawatan yang lebih liberal atau
standar pada pasien dengan sepsis dan / atau ARDS. Hasil menunjukkan bahwa
strategi cairan konservatif atau de-resusitasi menghasilkan hari yang lebih sedikit
pengunaan ventilasi mekanis tanpa peningkatan mortalitas [45].

Secara bersama-sama, kita tidak dapat membuat kesimpulan yang kuat dari data
tentang manfaat vs bahaya volume cairan yang lebih tinggi vs lebih rendah dalam
resusitasi sepsis. Tetapi data menyoroti kebutuhan mendesak untuk RCT yang
baik di area ini [46]. Beberapa program percobaan, CLOVERS, CLASSIC, dan
ARISE FLUIDS, menilai berbagai protokol volume cairan untuk resusitasi pasien
dengan syok septik pada pengaturan yang berbeda (NCT03434028) [17, 47]
(Tabel 3).

Jenis cairan
Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan berbagai jenis cairan telah berubah
pada tingkat ruang gawat darurat, ICU, unit anestesia, bangsal rumah sakit, rumah
sakit, dan negara [48-51]. Secara tradisional, larutan koloid dianggap memiliki
potensi yang lebih tinggi untuk ekspansi plasma daripada solusi kristaloid. Sebuah
tinjauan sistematis baru-baru ini menyarankan keuntungan sederhana dari koloid
hanya dalam hal ini dan menunjukkan eritemitas yang luas dan sangat tidak dapat
dijelaskan di seluruh studi kecuali bahwa potensi koloid tampaknya telah menurun
dari waktu ke waktu [52].

Secara umum, sekarang lebih banyak larutan kristaloid digunakan daripada satu
dekade yang lalu dan di antara larutan-larutan yang lebih mudah digunakan dan
sedikit garam digunakan. Sebaliknya, lebih sedikit larutan koloid digunakan
sekarang daripada 10 tahun yang lalu, khususnya larutan koloid sintetis, pati
hidroksietil, gelatin, dan dekstran. Sebaliknya, penggunaan albumin semakin
meningkat [48-51]. Perubahan yang nyata ini telah terjadi setelah publikasi RCT
dan tinjauan sistematis yang menunjukkan kerusakan pati hidroksietil pada pasien
sakit kritis termasuk pasien dengan sepsis [8, 13, 53, 54], yang hasilnya
diimplementasikan dalam pedoman SSC [3 ] dan di EMA dan FDA kembali
menggunakan pati. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya untuk albumin dan
gelatin kurang jelas, tetapi pedoman SSC menyarankan penggunaan albumin pada
pasien yang membutuhkan sejumlah kristaloid dan menggunakan kristaloid
daripada gelatin [3]. Ini didukung dalam metaanalisis jaringan baru-baru ini, di
mana perkiraan titik untuk gelatin vs albumin atau kristaloid memang
menunjukkan peningkatan penggunaan terapi penggantian ginjal dengan gelatin,
tetapi ini adalah hasil perbandingan tidak langsung dan tidak signifikan secara
statistik [55 ].

Kristaloid rekomendasikan cairan lini pertama pada sepsis [3], pertanyaannya

sekarang adalah apakah kita akan menggunakan larutan salin atau bufer; pedoman
SSC tidak merekomendasikan salah satu dari yang lain. RCT yang paling
informatif sampai saat ini adalah dua uji coba gugus yang membandingkan saline
isotonik vs kristaloid bufered pada pasien ICU umum, SMART (n = 15,802) dan
SPLIT (n = 2278) [15, 56]. Dalam kedua uji coba, mortalitas adalah satu-satunya
hasil “pasien” yang berpusat pada pasien, relatif sedikit pasien dengan sepsis yang
terdaftar, dan kedua uji coba memiliki kelompok yang relatif sedikit, yang
kemungkinan mengurangi kekuatan mereka. SMART adalah single-centered dan
open-label, keduanya dapat meningkatkan efek intervensi. hasil yang berbeda
antara uji coba; SMART menunjukkan hasil ginjal yang lebih buruk dengan
larutan salin vs bufered, sedangkan SPLIT menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam tingkat AKI atau hasil lainnya dengan penggunaan saline vs larutan asetat /
glukonat.

RCT tingkat pasien yang sedang berlangsung membandingkan efek saline

isotonik vs acetate / glukonat-bufered cryate-talloid pada mortalitas 90 hari pada
pasien umum ICU, uji coba PLUS (n = 8800) [57] dan uji coba BASICS (n =
11.000) [58]. Dalam uji coba terakhir, efek laju infus cepat (999 mL / jam) vs
infus yang lebih lambat (333 mL / jam) juga dinilai dalam desain faktorial 2 × 2.
Konsep challenging lainnya saat ini diteliti dalam RCT yaitu rendah vs tinggi
cairan yang mengandung klorida pada pasien dengan syok septik [59].

Vasopressor dan vasodilator

Hipotensi adalah tanda dari syok septik dan terapi vaso-pressor, yaitu,
norepinefrin, sangat dianjurkan [3]. Kapan memulai infus norepinephrine dalam
syok septik masih belum pasti, tetapi permulaan awal dapat meningkatkan
tekanan darah, aliran balik vena, dan curah jantung bahkan pada pasien dengan
hipovolemia [60, 61]. Penggunaan awal lebih banyak vasopressor dan dengan
demikian lebih sedikit administrasi cairan dalam syok vasodilator, seperti sepsis,
memiliki beberapa alasan fisiologis. Guyton beberapa tahun yang lalu
menggambarkan penurunan aliran balik vena dan curah jantung oleh vasoplegia
[62].

Kortikosteroid meningkatkan tekanan darah pada pasien dengan syok septik [63,
64], kemungkinan besar melalui pengurangan tingkat vasoplegia [65]. Apakah
steroids juga meningkatkan vena return pada pasien dengan syok septik masih
belum terselesaikan, tetapi karena tekanan darah meningkat mungkin dokter
kurang cenderung untuk memberikan cairan kepada pasien yang menerima
steroid.

Sepanjang garis-garis ini, penggunaan agen dengan potensi vasodilatasi, misalnya,

propofol, dapat memperburuk derajat dari "hipovolemia", yaitu, meningkatkan
ketergantungan preload, pada pasien dengan syok septik [66].

Dalam praktek klinis, alasan untuk pemberian norepinefrin yang tertunda

mungkin termasuk kurangnya akses monitoring invasif dan / atau akses vena
sentral. Pemberian norepinefrin dalam vena perifer dipraktekkan, tetapi manfaat
keseluruhan vs bahaya belum sepenuhnya dipelajari. Ada laporan kasus efek
samping serius seperti nekrosis kulit dan jaringan setelah pemberian norepinefrin
perifer; risiko ini dapat diminimalkan jika infus dilakukan dalam vena besar
proksimal ke fossa antecubital atau poplitea selama beberapa jam saja [67, 68].
Penggunaan norepinefrin perifer tampak aman dalam serangkaian kasus unit
perawatan intermediate dari pasien dengan syok septik dan dikaitkan dengan hasil
yang lebih baik dari yang diharapkan [69]. Penggunaan awal norepinefrin perifer
telah disarankan dalam pedoman Canadian Association of Emergency Physicians.
[70].

Standar resusitasi cairan perawatan

Pada Tabel 2, kami membuat pernyataan ahli tentang bagaimana manajemen

resusitasi cairan pada pasien dengan sepsis dan hipovolemia dengan penerapan
pedoman yang diperbarui bersama yang sesuai dan fleksibilitas berdasarkan pada
karakteristik pasien dan pengaturan khusus. Ada kemungkinan bahwa ada
karakteristik yang mengubah kemungkinan manfaat vs bahaya dari cairan pada
pasien tertentu, beberapa di antaranya disajikan pada Gambar. 1.
Pertanyaan yang tidak terjawab

Seperti yang disorot di atas, hanya beberapa bagian dari manajemen awal pasien
dengan sepsis dan hipovolemia didukung oleh data dari RCT berkualitas tinggi.
Oleh karena itu, ketidakpastian masih ada untuk banyak bagian penting dari
perawatan pasien-pasien ini. Dari sembilan rekomendasi khusus mengenai terapi
cairan dalam pedoman SSC, tujuh didasarkan pada rendah atau sangat rendahnya
kualitas bukti [3]. Kita kekurangan data berkualitas tinggi pada setidaknya tujuh
pertanyaan penting: (1) Apa pemicu dan target yang akan kita gunakan untuk
resusitasi cairan? (2) Apakah sebaiknya kita memberikan bolus cair atau infus
yang lebih lambat? (3) Apakah sebaiknya kita memberikan volume cairan yang
lebih tinggi dan lebih rendah? (4) Apakah sebaiknya kita menggunakan kristaloid
salin atau bufered? (5) Haruskah kita menggunakan larutan laktat atau asetat-
bufer. (6) Apakah kita akan menggunakan albumin selama resusitasi? (7) Apakah
sebaiknya kita menggunakan infus perifer awal norepinefrin pada pasien dengan
sepsis?
Peta jalan untuk penelitian masa depan

Perbaikan besar dalam perawatan pasien ini telah melalui penelitian kolaboratif
yang diinisiasi oleh peneliti [3]. Model penelitian ini kemungkinan akan terus
menjadi pendorong utama untuk perbaikan dalam bidang ini. Kelompok
percobaan dari seluruh dunia telah memulai program uji coba untuk menjawab
beberapa pertanyaan di atas. Program percobaan besar yang sedang berlangsung
pada volume berbeda (Tabel 3), jenis (PLUS dan uji coba BASICS), dan tingkat
infus (uji coba BASICS) dijalankan oleh kolaboratif, kelompok akademik dari
Brasil, Eropa, Australasia, dan Amerika Utara. Kolaborasi yang terus berkembang
antara kelompok uji coba akan memfasilitasi analisis gabungan dari kumpulan
data besar pasien yang diacak untuk strategi manajemen cairan yang berbeda.
Upaya ini secara langsung akan meningkatkan terapi cairan pasien dengan sepsis
dan akan membentuk hipotesa baru untuk diuji dalam uji coba di masa depan.