BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien :
Nama : Bp. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur ` : 67 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Plosorejo 05/03, Jagoan Sambi, Boyolali
No rekam medis : 27.53.xx
Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2015

II. Anamnesis :
Dilakukan autoanamnesis di Poliklinik Rehabilitasi Medik RSMH Palembang

Keluhan Utama
Nyeri pada bahu kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 bulan yang lalu pasien mengeluh sulit menggerakkan tangan kanannya karena
terasa berat dan nyeri. Nyeri tidak menjalar, lokasi nyeri dapat ditunjuk, dan nyeri hilang
timbul. Nyeri dirasakan apabila pasien beraktivitas seperti mengayunkan dan
mengangkat tangan ke atas, ke samping, dan memutar ke belakang. Tidak ada keluhan
kesemutan dan terasa panas, namun pasien sering merasa tangannya berat dan kaku.
Nyeri berkurang apabila sudah meminum obat dari dokter terapi, namun keluhan timbul
kembali di kemudian hari, sehingga memutuskan untuk berobat ke poliklinik RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat penyakit asma : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
  Riwayat trauma : disangkal
 Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat penyakit asma : disangkal
 Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit DM : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berusia 67 tahun dengan pekerjaan sebagai petani. Pasien merupakan kepala
keluarga dari istri dan 7 orang anaknya. Penghasilan pasien kurang lebih 1.000.000 -
1.500.000. Pendidikan pasien SD. Istri pasien juga bekerja sebagai petani dengan
penghasilan yang kurang lebih sama dengan pasien.

III. Pemeriksaan Fisik :

a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Vital Sign
TD : 136/103 mmHg
Suhu : 36,7ºC
N : 88 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 kali/menit
Pemeriksaan Kepala
Kepala : Mesosepal, simetris, rambut hitam
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), gangguan fungsi
pembauan (-)
Mulut : bibir sianosis (-), stomatitis (-).
Telinga : sekret (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-)
Pemeriksaan Leher
Trachea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-).
Pemeriksaan Thorax
Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot respirasi (-), pembesaran
kelenjar limfe supraklavikular (-), infraklavikular (-).
Paru-Paru
Paru Depan
Inspeksi : Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-).
Palpasi : Fremitus kanan kiri sama normal
Perkusi : Sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Paru belakang
Inspeksi : Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-).
Palpasi : Fremitus kanan kiri sama normal
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMC sinistra , tidak kuat
angkat, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis dextra.
Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternalis Sinistra.
Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCS
Pinggang jantung di SIC III Linea Parasternalis sinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar.

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : distended (-), venektasi (-)

Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), masa (-), hepar dan lien tidak teraba.
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : atrofi (-/-)
 Inferior : atrofi (-/-)
Pemeriksaan neuromuskuler
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Kekuatan 3/3/3/3 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Reflek Normal Normal Normal Normal
fisiologis
Reflek - - - -
patologis
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

b. Status Lokalis
Shoulder Joint Dekstra Shoulder Joint Sinistra
Look Edem (-), deformitas (-) Edrm (-), deformitas (-)
Feel Nyeri tekan (+), spasme (+) Nyeri tekan (-), spasme (-)
Fleksi 0-90º ; Ekstensi 0-
30º ; Abduksi 0-70º ;
Endorotasi 0-30º ;
Movement Normal
Eksorotasi 0-30º ; Apley
test (+) ; Drop arm test (-)

IV. Diagnosis
Frozen Shoulder Dekstra

V. Diagnosis Banding :
1. Robekan rotator cuff
2. Tendinitis supraspinatus

VI. Problem Rehabilitasi Medik

 Impairment  Nyeri pada shoulder joint dextra
  Dissability  Terdapat keterbatasan dalam lingkup gerak sendi (LGS) bahu
kanan.
 Psikologi  Penyesuaian diri terhadap kondisi tersebut.
 Sosial ekonomi  Penyesuaian diri terhadap pendapatan pekerjaan.

VII.Terapi
Medikamentosa
 Tidak diberikan medikametosa

Non medikametosa
 Fisioterapi
o General exercise (GE)  ROM Exercise
o IR
 Okupasi terapi
o Activity daily living (ADL)
 Ortotik Prostetik belum diperlukan
 Terapi Bicara  belum diperlukan
 Terapi Sosial medik  belum diperlukan
 Terapi Psikologi  belum diperlukan

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam

BAB IV
PROYEKSI KASUS

Telah diajukan kasus seorang laki-laki berumur 67 tahun, dengan diagnosis frozen
shoulder dextra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik.
 Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan nyeri pada bahu kanan dan gerakan
menjadi terbatas pada bahu tersebut. Keluhan itu dirasakan tiba-tiba dan sudah 1 bulan ini.
Awal keluhan dirasakan pasien saat sulit mengkancingkan baju, sehingga pasien
memeriksakan di puskesmas terdekat. Kemudian pasien dirujuk ke RSO pada awal mei 2015.
Semenjak itu pasien sering kontrol 1 minggu sekali hingga saat ini. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum cukup, nyeri tekan serta spasme pada musculus supraspinatus.
Selain itu terdapat ROM yang terbatas. Kemudian dilakukan Apley test menunjukkan hasil
positif pada bahu kanan.
Diagnosis di atas sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa telah terjadi
keterbatasan pada lingkup gerak sendi bahu, sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari
seperti biasa seperti mengkancingkan baju. Kemudian pada pemeriksaan ditemukan apley test
positif pada bahu kanan.
Diagnosis banding penyakit ini adalah robeknya otot rotator cuff. Manifestasi klinis
pada kasus tersebut hampir sama dengan frozen shoulder. Diagnosis banding ini dapat
disingkirkan karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya drop arm test. Diagnosa
banding lainnya tendinitis supraspinatus. Hal tersebut menyerupai pada pasien yaitu spasme
serta nyeri tekan pada musculus supraspinatus. Akan tetapi hal tersebut dapat disingkirkan
karena pada tendinitis supraspinatus ROM masih bisa bebas digerakkan.
Penatalaksanaan pada pasien ini tidak diberikan terapi medikametosa, karena dirasa
masih belum diperlukan bagi pasien dan pasien masih bisa menahan rasa nyeri tersebut.
Apabila medikamentosa diperlukan bisa diberi NSAID. Pasien ini diberikan terapi fisik
berupa fisioterapi dan okupasi terapi yang bertujuan melatih otot-otot yang mengalami nyeri
serta kaku pada bahu kanan tersebut. Selain itu diberikan terapi ADL yang bertujuan supaya
pasien dapat beraktivitas sebagai petani seperti biasanya.
Prognosis pasien ini baik, akan tetapi harus diikuti dengan exercise yang dilakukan
terus menerus untuk meningkatkan ROM pasien tersebut dan mencegah terjadinya
kontraktur.
 BAB V
KESIMPULAN

1. Frozen shoulder dapat diidentikkan dengan capsulitis adhesif dan periarthritis yang
ditandai dengan keterbatasan gerak baik secara pasif maupun aktif pada semua pola
gerak.
2. Faktor predisposisi pada frozen shoulder antara lain periode immobilisasi yang lama,
akibat trauma, over use, injuries atau operasi pada sendi, hyperthyroidisme, penyakit
cardiovascular,clinical depression dan Parkinson.
3. Frozen sholder dibagi dalam 3 tahapan, yaitu: Pain, stiffness, recovery.
4. Penatalaksanaan pada frozen shoulder adalah medikamentosa, terapi, dan pelatihan
fisik.
5. Pelatihan fisik pada frozen shoulder dapat secara aktif maupun pasif dilihat dari
kekuatan otot (MMT) yang ada pasien.