Lampiran 1 Lanjut
Lampiran 1 Lanjut
RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga
dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi
nilai pelajaranmu.
Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.
IDENTITAS
a. Riwayat Kesehatan
Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di sebelahnya.
Apakah kamu :
3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................
4.Saat ini sedang meminum obat Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................
7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri Tidak Ya 1 kali Lebih dari 1 kali
dalam kurun waktu satu tahun terakhir
8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini?
Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut:
c. Riwayat Imunisasi
1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? Ya Tidak
d. Gaya Hidup
Kadang- Tidak
1. Apakah kamu makan pagi? Selalu Sering kadang pernah
Bila makan pagi, berupa .......................................................................................................................
Kadang- Tidak
2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Sering kadang pernah
2. KESEHATAN INTELEGENSIA
Petunjuk Pengisian
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang,
Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin
benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
- Selalu : Terus menerus melakukan
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban
sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
JAWABAN
No PERNYATAAN Tidak Kadang-
Sering Selalu
pernah kadang
1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di
kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang.
2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau
papan tulis.
3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan.
4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik.
5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar
pasang gambar (puzzles) dengan baik
6 Saya suka mengoleksi barang.
7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya
ingat.
8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta.
9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis.
10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada
membacanya di buku.
11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram
atau peta.
12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca.
13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal.
14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari
sesuatu.
15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri.
16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu
karya seni.
17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetuk-
ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
memperbaiki sesuatu.
19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau
mengerjakan sesuatu.
20
Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk
mengkomunikasikan maksud saya.
21 Saya aktif bergerak ketika belajar.
22 Saya terampil berolah raga.
23
Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang
untuk mengerti maksud pikirannya.
24
Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar
melakukannya.
Nama lengkap :.............................................................
Petunjuk pengisian :
1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu.
Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan
keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
JAWABAN
No PERNYATAAN Tidak Kadang-
Sering
pernah kadang
1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali
2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan
4 Saya membuat orang lain jengkel
Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
5
sekolah atau dari mana saja
6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.
7 Saya suka menyiksa binatang
Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya
8
kehendaki
Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang
9
tidak layak
10 Saya gelisah, sulit duduk diam
11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi
12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu
13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai
14 Saya khawatir terhadap banyak hal
Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa
15
percaya diri
16 Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis
17 Saya mudah menyerah/ patah semangat
18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri
19 Saya mudah tersinggung
20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek)
21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup
22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare
23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain
24 Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain
25 Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman
26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya
27 Saya sulit mengemukakan pendapat
28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya
29 Saya mudah kehilangan rasa percaya diri
Nama Lengkap : ......................................
4. KESEHATAN REPRODUKSI
a. Peserta Didik Puteri
1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-13 tahun ( ) > 13 tahun ( )
(Bila belum mengalami menstruasi, kosongkan jawaban no 1 s/d 3 dan langsung mengerjakan nomor 4)
2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( )
3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( )
4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( )
5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( )
Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
A. B.