SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PERTAMEDIKA
Puspitasari/21117104/2018
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Nama Ka. Ruangan : Uswatun Hasanah

Nama Ka. Tim : Puspitasari
Ruangan : Ataka/745/Lt.7
Tanggal : Rabu, 30 Mei 2018
Jumlah perawat : 2 Orang
Jumlah pasien : 2 Orang (Ny. M, Ny. E)
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00- Operan
Konference: Pre/Post
14.00
Prekonfrence:
WIB
1. Mengikuti preconference dengan
Kepala Ruangan, semua Ka Tim dan
semua perawat pelaksana.
2. Menerima penjelasan dari ka ruangan
tentang jumlah pasien 2 orang, BOR
100 %.
3. Menerima penjelaskan tingkat
ketergantungan total Care 1 orang,
Minimal Care 1 orang.
4. Menerima penjelasan Analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA Kepala
Ruangan: pembagian tugas dan pasien
masing-masing Ka Tim.
6. Menerima penjelasan fasilitas yang
tersedia
Melakukan serah terima dari katim ke
perawat pelaksana untuk kamar 745

1
 dengan pasien 2 orang.

1. Pasien 745-A, Ny. M (64 Tahun)

dengan diagnosa ikteric obstruktif,
pasien dr. Asep saeful. Keadaan klien
ringan, kesadaran composmentis,
klien mengeluh nyeri perut, keadaan
umum baik, kurang nafsu makan, BB
60 kg, TD 130/90 mmHg, HR 90 kali/
menit, RR 18 kali/ menit, S 36° C,
tidak ada riwayat alergi, terpasang
infus di tangan kiri, Terapi oral:
estazor 2x1, prosogan 2x1 inpepsa syr
3x1 dan Paracetamol. Terapi injeksi:
cefriaxone 3x1, tizoz 2x1, toramin
3x1, flagyl 2x1.

Masalah keperawatan:
Nyeri akut b.d obstruksi saluran
empedu

2. Pasien 745-B, Ny. E (68 Tahun)

dengan diagnosa low intake, pasien dr.
Asep, keadaan klien sedang,
kesadaran compos mentis, keluhan
utama: lemas, tidak nafsu makan,
keadaan umum baik, nafsu makan
berkurang, BB 45 Kg, TD 170/94
mmHg, HR 75 kali/ menit, RR 20
kali/ menit, S 36,°C, tidak ada riwayat
alergi, terpasang infus di tangan
kanan. Terapi injeksi: cefoperikon 1 gr
3x1, neurobion 1x1. Terapi IV: NaCL
0,9%

2
Masalah keperawatan:
Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual,
muntah.
Mendelegasikan tindakan asuhan
keperawatan kepada perawat
pelaksana
1. Ny. M (64 Tahun) diagnosa ikteric
obstruktif, pasien dr. Asep saeful.
Perawat: Sr. Uswatun Hasanah
2. Ny. E (68 Tahun) diagnosa low intake,
pasien dr. Asep,
Perawat: Sr. R. Khairunisa Z
Rencana Asuhan Keperawatan
1. Ny. M (64 Tahun) dengan ikteric
obstruktif
Melakukan pengkajian pada klien
serta merumuskan diagnosa
keperawatan sesuai dengan kondisi
klien
Data Fokus
DS:
- Klien mengatakan nyeri perut
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- DO:
- Klien tampak pucat
- TD 110/80 mmHg
HR 90 kali/ menit
RR 18 kali/ menit
S 36° C
- Skala nyeri 5
Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut b.d obstruksi saluran
empedu
Tujuan:
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan nyeri berkurang atau

3
 hilang
Kriteria Hasil:
1) Tidak ada keringat dingin
2) Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
3) Klien secara verbal menyatakan
nyeri berkurang
Intervensi:
1) Kaji tingkat nyeri (skala)
2) Menciptakan lingkungan yang
nyaman
3) Obsevasi tanda- tanda vital
4) Ajarkan tehnik relaksasi
5) Kolaborasi untuk pemberian obat
analgesik

2. Ny. E (68 Tahun) dengan low intake

Melakukan pengkajian pada klien
serta merumuskan diagnosa
keperawatan sesuai dengan kondisi
klien
Data Fokus
DS:
- Klien mengatakan lemes,
- tidak nafsu makan
DO:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- TD 140/90 mmHg
HR 90 kali/ menit
RR 28 kali/ menit
BB45 kg
Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual,
muntah.
Tujuan:
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan gangguan nutrisi teratasi

4
 Kriteria Hasil:
1) BB stabil/meningkat
2) Nilai lab dalam rentang normal
3) Bebas dari tanda mal nutrisi
Intervensi:
1) Monitor intake kalori, berikan
makanan porsi kecil tapi sering,
tawarkan porsi besar pada saat
makan pagi.
2) Anjurkan perawatan mulut
sebelum makan
3) Anjurkan minum jus buahan
4) Kolaborasi ahli gizi untuk intake
fat dan protein sesuai toleransi,
obat-obatan sesuai indikasi.
Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah dibuat dan
perawat pelaksana sudah melaporkan
mengenai kondisi dan keadaan pasien.

EvaluasiAsuhanKeperawatan
Ny. M Kamar 745-Adengan ikteric
obstruktif
Dx 1
S:
- Klien mengatakan nyeri perutnya
berkurang
- O:
- Klien tampak rileks
- Klien tampak menggunakan tehnik
relaksasi
- TD 110/90 mmHg
HR 80 kali/ menit
RR 18 kali/ menit
S 36,6° C
Skala nyeri 5

5
 A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi selanjutnya:
Monitor TTV, lanjut terapi obat

Ny. E kamar 745-B dengan low intake

Dx 1
S:
- Keluarga klien mengatakan
ibunya masih lemah
- Dan tidak nafsu makan
O:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- TD 140/90 mmHg
HR 90 kali/ menit
RR 28 kali/ menit
BB 45 kg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi berikan makanan
porsi kecil tapi sering

Serah terima operan

1. Pasien 745-A, Ny. M (64 Tahun)
dengan diagnosa Ikteric obstruktif,
pasien dr. Asep. Keadaan klien ringan,
kesadaran composmentis, klien
mengeluh nyeri perut , keadaan umum
baik, nafsu makan baik, BB 60 kg, TD
110/90 mmHg, HR 80 kali/ menit, RR
18 kali/ menit, S 36,6° C, tidak ada
riwayat alergi, terpasang infus di
tangan kiri. Terapi oral: estazor 2x1,
prosogan 2x1 inpepsa syr 3x1 dan
Paracetamol. Terapi injeksi:
cefriaxone 3x1, tizoz 2x1, toramin

6
 3x1, flagyl 2x1.

2. Pasien 745-B, Ny. E (68 Tahun)

dengan dianosa low intake, pasien dr.
Asep, keadaan klien sedang,
kesadaran compos mentis, keluhan
utama: lemes, tidak nafsu makan,
cemas, keadaan umum baik, BB 45
Kg, TD 140/90 mmHg, HR 85 kali/
menit, RR 18 kali/ menit, S 36,6° C,
tidak ada riwayat alergi, terpasang
infus di tangan kanan. Terapi injeksi:
cefoperikan 1 gr 3x1, neurobion 1x 1,
Terapi IV: NaCL 0,9%

Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )