SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PERTAMEDIKA
Puspitasari/21117104/2018
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Nama Ka. Ruangan : Uswatun Hasanah

Nama Ka. Tim : Puspitasari
Ruangan : Ataka/745/Lt.7
Tanggal : Rabu, 30 Mei 2018
Jumlah perawat : 2 Orang
Jumlah pasien : 2 Orang (Ny. M, Ny. E)
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00- Operan
14.00 Konference: Pre/Post
WIB Prekonfrence:
1. Mengikuti preconference dengan
Kepala Ruangan, semua Ka Tim dan
semua perawat pelaksana.
2. Menerima penjelasan dari ka ruangan
tentang jumlah pasien 2 orang, BOR
100 %.
3. Menerima penjelaskan tingkat
ketergantungan total Care 1 orang,
Minimal Care 1 orang.
4. Menerima penjelasan Analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA Kepala
Ruangan: pembagian tugas dan pasien
masing-masing Ka Tim.
6. Menerima penjelasan fasilitas yang
tersedia

1
 Melakukan serah terima dari katim ke
perawat pelaksana untuk kamar 745
dengan pasien 2 orang.

1. Pasien 745-A, Ny. M (64 Tahun)

dengan diagnosa ikteric obstruktif,
pasien dr. Asep saeful. Keadaan klien
ringan, kesadaran composmentis,
klien mengeluh nyeri perut, keadaan
umum baik, kurang nafsu makan, BB
60 kg, TD 130/90 mmHg, HR 90 kali/
menit, RR 18 kali/ menit, S 36° C,
tidak ada riwayat alergi, terpasang
infus di tangan kiri, Terapi oral:
estazor 2x1, prosogan 2x1 inpepsa syr
3x1 dan Paracetamol. Terapi injeksi:
cefriaxone 3x1, tizoz 2x1, toramin
3x1, flagyl 2x1.

Masalah keperawatan:
Nyeri akut b.d obstruksi saluran
empedu

2. Pasien 745-B, Ny. E (68 Tahun)

dengan diagnosa low intake, pasien dr.
Asep, keadaan klien sedang,
kesadaran compos mentis, keluhan
utama: lemas, tidak nafsu makan,
keadaan umum baik, nafsu makan
berkurang, BB 45 Kg, TD 170/94
mmHg, HR 75 kali/ menit, RR 20
kali/ menit, S 36,°C, tidak ada riwayat

2
 alergi, terpasang infus di tangan
kanan. Terapi injeksi: cefoperikon 1 gr
3x1, neurobion 1x1. Terapi IV: NaCL
0,9%
Masalah keperawatan:
Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual,
muntah.
Mendelegasikan tindakan asuhan
keperawatan kepada perawat
pelaksana
1. Ny. M (64 Tahun) diagnosa ikteric
obstruktif, pasien dr. Asep saeful.
Perawat: Sr. Uswatun Hasanah
2. Ny. E (68 Tahun) diagnosa low
intake, pasien dr. Asep,
Perawat: Sr. R. Khairunisa Z
Rencana Asuhan Keperawatan
1. Ny. M (64 Tahun) dengan ikteric
obstruktif
Melakukan pengkajian pada klien
serta merumuskan diagnosa
keperawatan sesuai dengan kondisi
klien
Data Fokus
DS:
- Klien mengatakan nyeri perut
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- DO:
- Klien tampak pucat
- TD 110/80 mmHg

3
 HR 90 kali/ menit
RR 18 kali/ menit
S 36° C
- Skala nyeri 5
Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut b.d obstruksi saluran
empedu
Tujuan:
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan nyeri berkurang atau
hilang
Kriteria Hasil:
1) Tidak ada keringat dingin
2) Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
3) Klien secara verbal menyatakan
nyeri berkurang
Intervensi:
1) Kaji tingkat nyeri (skala)
2) Menciptakan lingkungan yang
nyaman
3) Obsevasi tanda- tanda vital
4) Ajarkan tehnik relaksasi
5) Kolaborasi untuk pemberian obat
analgesik

2. Ny. E (68 Tahun) dengan low

intake
Melakukan pengkajian pada klien
serta merumuskan diagnosa
keperawatan sesuai dengan kondisi

4
 klien
Data Fokus
DS:
- Klien mengatakan lemes,
- tidak nafsu makan
DO:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- TD 140/90 mmHg
HR 90 kali/ menit
RR 28 kali/ menit
BB45 kg
Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual,
muntah.
Tujuan:
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan gangguan nutrisi teratasi
Kriteria Hasil:
1) BB stabil/meningkat
2) Nilai lab dalam rentang normal
3) Bebas dari tanda mal nutrisi
Intervensi:
1) Monitor intake kalori, berikan
makanan porsi kecil tapi sering,
tawarkan porsi besar pada saat
makan pagi.
2) Anjurkan perawatan mulut
sebelum makan
3) Anjurkan minum jus buahan

5
 4) Kolaborasi ahli gizi untuk intake
fat dan protein sesuai toleransi,
obat-obatan sesuai indikasi.
Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah dibuat dan
perawat pelaksana sudah melaporkan
mengenai kondisi dan keadaan pasien.
EvaluasiAsuhanKeperawatan
Ny. M Kamar 745-Adengan ikteric
obstruktif
Dx 1
S:
- Klien mengatakan nyeri perutnya
berkurang
- O:
- Klien tampak rileks
- Klien tampak menggunakan tehnik
relaksasi
- TD 110/90 mmHg
HR 80 kali/ menit
RR 18 kali/ menit
S 36,6° C
Skala nyeri 5
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi selanjutnya:
Monitor TTV, lanjut terapi obat

Ny. E kamar 745-B dengan low intake

Dx 1
S:

6
 - Keluarga klien mengatakan
ibunya masih lemah
- Dan tidak nafsu makan
O:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- TD 140/90 mmHg
HR 90 kali/ menit
RR 28 kali/ menit
BB 45 kg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi berikan makanan
porsi kecil tapi sering

Serah terima operan

1. Pasien 745-A, Ny. M (64 Tahun)
dengan diagnosa Ikteric obstruktif,
pasien dr. Asep. Keadaan klien ringan,
kesadaran composmentis, klien
mengeluh nyeri perut , keadaan umum
baik, nafsu makan baik, BB 60 kg, TD
110/90 mmHg, HR 80 kali/ menit, RR
18 kali/ menit, S 36,6° C, tidak ada
riwayat alergi, terpasang infus di
tangan kiri. Terapi oral: estazor 2x1,
prosogan 2x1 inpepsa syr 3x1 dan
Paracetamol. Terapi injeksi:
cefriaxone 3x1, tizoz 2x1, toramin
3x1, flagyl 2x1.

2. Pasien 745-B, Ny. E (68 Tahun)

dengan dianosa low intake, pasien dr.

7
 Asep, keadaan klien sedang,
kesadaran compos mentis, keluhan
utama: lemes, tidak nafsu makan,
cemas, keadaan umum baik, BB 45
Kg, TD 140/90 mmHg, HR 85 kali/
menit, RR 18 kali/ menit, S 36,6° C,
tidak ada riwayat alergi, terpasang
infus di tangan kanan. Terapi injeksi:
cefoperikan 1 gr 3x1, neurobion 1x 1,
Terapi IV: NaCL 0,9%

Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )