Anda di halaman 1dari 51

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD


TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 01 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 01 Program penerapan kaidah good governance dalam penyelenggaraan urusan Kesehatan

Kegiatan : 1.02 . 01 . 001 Pelaksanaan Operasional BLUD

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Operasional Puskesmas
Sasaran : 6 puskesmas
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 1,400,000,000.00 ( Satu Milyar Empat Ratus Juta Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Pengelolaan urusan kesehatan yang semakin efisien dan akuntabel Terselenggaranya operasionalisasi SKPD urusan kesehatan
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 1.400.000.000
KELUARAN 1. Terlaksananya operasional puskesmas 12 bulan
HASIL 1. Meningkatnya kinerja dan pelayanan Puskesmas 12 bulan

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
2 NON SUBSIDI 1,400,000,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 1,400,000,000.00

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 1,400,000,000.00

5.2.2.03.31 Belanja Operasional Layanan Umum 1,400,000,000.00


1. Belanja operasional layanan umum(12 bulan) 1 tahun 1,400,000,000.00 1,400,000,000.00

Jumlah 1,400,000,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 1 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................
Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 700,000,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 700,000,000.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 1,400,000,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 2 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 01 . 002 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 01 Program penerapan kaidah good governance dalam penyelenggaraan urusan Kesehatan

Kegiatan : 1.02 . 01 . 002 Penyediaan kebutuhan operasional pelayanan kesehatan di puskesmas

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : terlaksananya operasional kantor
Sasaran : Puskesmas kecamatan dan puskesmas kelurahan
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 6,189,566,193.00 ( Enam Milyar Seratus Delapan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Enam Puluh Enam Ribu Seratus Sembilan Puluh Tiga Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Pengelolaan urusan kesehatan yang semakin efisien dan akuntabel Terselenggaranya operasionalisasi SKPD urusan kesehatan
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 6.189.566.193
KELUARAN 1. Terlaksananya operasional puskesmas 6 Puskesmas
HASIL 1. Puskesmas dapat beroperasional dengan baik 6 Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 6,189,566,193.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 1,972,239,500.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 84,283,500.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 54,103,500.00


1. Dokter/Dokter gigi jaga layanan hari sabtu/libur bersama (5 puskesmas kelurahan x 1 orang x 57 minggu) 285 HOK 52,500.00 14,962,500.00
2. Paramedis layanan jaga hari sabtu/libur bersama kelurahan (5 puskesmas kelurahan x 2 orang x 57 minggu) 570 HOK 44,500.00 25,365,000.00
3. Petugas Medis posko operasi ketupat (1 dokter x 1 shift x 15 hari) 15 HOK 100,000.00 1,500,000.00
4. Petugas Para Medis operasi ketupat (1 Orang x 1 shift x 15 hari) 15 HOK 75,000.00 1,125,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 3 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5. Petugas operator posko operasi ketupat (1 Orang x 1 shift x 15 hari) 15 HOK 52,000.00 780,000.00
6. Petugas Medis operasi lilin (1 Orang dokter x 1 shift x 7 hari) 7 HOK 100,000.00 700,000.00
7. Petugas Para Medis operasi lilin (1 Orang x 1 shift x 7 hari) 7 HOK 75,000.00 525,000.00
8. Petugas operator posko operasi lilin (1 Orang x 1 shift x 7 hari) 7 HOK 52,000.00 364,000.00
9. Petugas Medis operasi kebakaran (1 Orang dokter x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 100,000.00 800,000.00
10. Petugas Para Medis operasi kebakaran (1 Orang x 1 shift x 6 hari) 6 HOK 75,000.00 450,000.00
11. Petugas operator operasi kebakaran (1 Orang x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 52,000.00 416,000.00
12. Petugas Medis posko operasi kebanjiran (1 Orang dokter x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 100,000.00 800,000.00
13. Petugas Para Medis posko operasi kebanjiran (1 Orang x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 75,000.00 600,000.00
14. Petugas operator posko operasi kebanjiran (1 Orang x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 52,000.00 416,000.00
15. Petugas Medis operasi gadar (1 Orang x 1 shift x 25 hari) 25 HOK 100,000.00 2,500,000.00
16. Petugas para Medis operasi gadar (1 Orang x 1 shift x 20 hari) 20 HOK 75,000.00 1,500,000.00
17. Petugas operator posko gadar (1 Orang x 1 shift x 25 hari) 25 HOK 52,000.00 1,300,000.00
5.2.1.01.02 Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa 16,920,000.00
1. Pelaksana panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Belanja Cleaning Service) 1 kegiatan 2,240,000.00 2,240,000.00
2. Pelaksana panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Belanja Jasa Keamanan Kantor) 1 kegiatan 2,240,000.00 2,240,000.00
3. Pelaksana panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Belanja ATK) 1 kegiatan 1,740,000.00 1,740,000.00
4. Pelaksana panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Belanja Cetakan Umum) 1 kegiatan 2,240,000.00 2,240,000.00
5. panitia pengadaan barang dan jasa ( Belanja barang pakai habis) 1 kegiatan 1,740,000.00 1,740,000.00
6. panitia pengadaan barang dan jasa ( Belanja alat kesehatan pakai habis) 1 kegiatan 2,240,000.00 2,240,000.00
7. panitia pengadaan barang dan jasa ( Belanja bahan obat-obatan) 1 kegiatan 2,740,000.00 2,740,000.00
8. panitia pengadaan barang dan jasa ( pemeliharaan gedung kantor) 1 kegiatan 1,740,000.00 1,740,000.00
5.2.1.01.03 Honorarium Pejabat/Penerima Hasil Pekerjaan 13,260,000.00
1. Pelaksana panitia Tim Penerima Hasil Pekerjaan (Belanja Cleaning service) 1 kegiatan 1,560,000.00 1,560,000.00
2. Pelaksana panitia Tim Penerima Hasil Pekerjaan (Belanja Jasa keamanan kantor) 1 kegiatan 1,560,000.00 1,560,000.00
3. Pelaksana panitia Tim Penerima Hasil Pekerjaan (Belanja Cetakan Umum) 1 kegiatan 1,560,000.00 1,560,000.00
4. Pelaksana panitia Tim Penerima Hasil Pekerjaan (ATK) 1 kegiatan 1,560,000.00 1,560,000.00
5. pelaksana tim penerima hasil pekerjaan (belanja barang pakai habis) 1 paket 1,560,000.00 1,560,000.00
6. pelaksana tim penerima hasil pekerjaan (belanja alat kesehatan pakai habis) 1 paket 1,560,000.00 1,560,000.00
7. pelaksana tim penerima hasil pekerjaan (belanja obat-obatan) 1 paket 2,340,000.00 2,340,000.00
8. pelaksana tim penerima hasil pekerjaan (pemeliharaan gedung kantor) 1 paket 1,560,000.00 1,560,000.00
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 1,887,956,000.00

5.2.1.02.01 Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Nara Sumber 85,800,000.00


1. Dokter spesialis (2 Orang x 13 bulan) 26 paket 3,300,000.00 85,800,000.00
5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 1,802,156,000.00
1. Dokter Gigi (1 Orang x 13 bulan) 13 Paket 3,080,000.00 40,040,000.00
2. Administrator (32 Orang x 13 Bulan ) 416 paket 2,200,000.00 915,200,000.00
3. Dokter Umum (2 Orang x 13 bulan) 26 paket 3,080,000.00 80,080,000.00
4. Petugas Medis Siaga 24 jam (604 shift x 1 tahun) 604 shift 250,000.00 151,000,000.00
5. Petugas Para Medis Siaga 24 jam (604 shift x 1 tahun) 604 shift 200,000.00 120,800,000.00
6. Petugas Supir Siaga (604 shift x 1 tahun) 604 Shift 100,000.00 60,400,000.00
7. Asisten Apoteker Siaga 24 jam (604 shift x 1 tahun) 604 Shift 200,000.00 120,800,000.00
8. Dokter/Dokter gigi jaga layanan hari sabtu/libur bersama (1 pkm kel x 1 orang x 57 minggu) 57 HOK 148,000.00 8,436,000.00
9. biaya handling cost obat (7 lokasi x 12 bulan x 2 orang) 168 HOK 44,500.00 7,476,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 4 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
10. biaya handling cost PMT Gizi (6 Lokasi x 2 kegiatan x 2 orang) 24 HOK 44,500.00 1,068,000.00
11. biaya handling cost PMT TB Paru (2 orang x 6 puskesmas kelurahan) 12 HOK 44,500.00 534,000.00
12. biaya handling cost Pemegang Barang (6 Lokasi x 4 kegiatan x 3 orang) 72 HOK 44,500.00 3,204,000.00
13. Handling cost vaksin (1 kali x 2 orang x 12 bulan) 24 HOK 44,500.00 1,068,000.00
14. Supir Operasi ketupat (1 Orang x 1 shift x 15 hari) 15 HOK 50,000.00 750,000.00
15. Petugas Para Medis operasi ketupat (1 Orang x 1 shift x 4 hari) 4 HOK 75,000.00 300,000.00
16. Supir Operasi lilin (1 Orang x 1 shift x 7 hari) 7 HOK 50,000.00 350,000.00
17. Petugas Para Medis operasi lilin (1 Orang x 1 shift x 3 hari) 3 HOK 75,000.00 225,000.00
18. Supir Operasi kebakaran (1 Orang x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 50,000.00 400,000.00
19. Petugas Para Medis pos kebakaran (1 Orang x 1 shift x 2 hari) 2 HOK 75,000.00 150,000.00
20. Asisten Apoteker pos kebakaran (1 Orang x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 75,000.00 600,000.00
21. Supir Operasi kebanjiran (1 Orang x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 50,000.00 400,000.00
22. Petugas Para Medis pos kebanjiran (1 Orang x 1 shift x 2 hari) 2 HOK 75,000.00 150,000.00
23. Asisten Apoteker pos kebanjiran (1 Orang x 1 shift x 8 hari) 8 HOK 75,000.00 600,000.00
24. Supir siaga kerusuhan (1 Orang x 1 shift x 25 hari) 25 HOK 50,000.00 1,250,000.00
25. Petugas Para Medis gadar kerusuhan (1 Orang x 1 shift x 5 hari) 5 HOK 75,000.00 375,000.00
26. Petugas administrasi gadar (1 Orang x 1 shift x 10 hari) 10 HOK 50,000.00 500,000.00
27. Perawat (2 orang x 13 bulan ) 26 bulan 2,420,000.00 62,920,000.00
28. Bidan (4 orang x 13 bulan) 52 bulan 2,420,000.00 125,840,000.00
29. Penata Rontgen (1 orang x 13 bulan) 13 bulan 2,420,000.00 31,460,000.00
30. Rekam Medik (1 orang x 13 bulan) 13 bulan 2,420,000.00 31,460,000.00
31. Sarjana Ekonomi (1 orang x 13 bulan) 13 bulan 2,640,000.00 34,320,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 4,217,326,693.00

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 849,927,835.00

5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 195,794,219.00


1. Amplop putih (uk 9,5 x 15 cm) 25 Box 23,000.00 575,000.00
2. Amplop coklat (Uk 11x24 cm) 30 Box 25,000.00 750,000.00
3. Ballpoint (Uk standart, kemasan isi 12) 80 Box 114,000.00 9,120,000.00
4. Bak Stempel 24 Buah 20,000.00 480,000.00
5. Box File (Uk N-1806, bahan plastik) 100 buah 16,765.00 1,676,500.00
6. Bukui tulis folio (100 lbr/buku, Uk 21x32 cm) 100 Buku 15,000.00 1,500,000.00
7. Buku tulis kwarto (100 lbr/buku, Uk 20x16 cm ) 80 Buku 12,000.00 960,000.00
8. Buku tulis kwarto (58 lbr/buku, Uk 20x16 cm) 200 Buku 6,000.00 1,200,000.00
9. Buku tulis kwarto (38 lbr/buku, Uk 20x16 cm) 300 Buku 4,350.00 1,305,000.00
10. Buku tulis dobel folio (100 lbr/buku, Uk 21x64 cm ) 10 Buku 54,240.00 542,400.00
11. Buku ekspedisi (50 lbr/buku, Uk 32x10 cm) 12 Buku 9,000.00 108,000.00
12. Cutter (Uk besar bahan metal / plastik L.550) 12 Buah 36,000.00 432,000.00
13. CD-RW /R (Bahan metal, Box Plastik) 100 Buah 8,000.00 800,000.00
14. Tempat CD (Bahan plastik) 4 Lusin 8,400.00 33,600.00
15. Flash disc (8 GB) 25 Buah 100,000.00 2,500,000.00
16. Gunting kertas (Sedang LL, bahan besi) 25 Buah 15,000.00 375,000.00
17. Head Machine (HD 10 max) 15 Buah 20,000.00 300,000.00
18. Isi head machine (Type 10-1 m) 550 Kotak 9,000.00 4,950,000.00
19. Kertas Stensil (Uk 21,5 x33 cm) 25 Rim 47,000.00 1,175,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 5 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
20. Kertas Post it warna (No 653 2x5 - 240 sh) 15 Buah 10,000.00 150,000.00
21. Kertas Fax (Uk 210 mm x 50) 22 Roll 20,000.00 440,000.00
22. Kalkulator (Type D 120 V 12 digit) 20 Buah 318,000.00 6,360,000.00
23. lem kertas (Uk 8 gr cair) 70 Buah 6,000.00 420,000.00
24. Map folio (Uk 24 x 35 cm No.5002) 2,000 Lembar 1,700.00 3,400,000.00
25. Label (Uk 35x70 mm , No 127) 4 Pak 7,951.00 31,804.00
26. Map Folio Snail hecter (Uk 24x35 cm No.5002) 1,000 Lembar 2,500.00 2,500,000.00
27. Map Odner (Uk Folio) 14 Lusin 386,400.00 5,409,600.00
28. Nota Besar (2 Ply) 48 Buku 9,000.00 432,000.00
29. Pensil (2b) 5 Lusin 53,200.00 266,000.00
30. Paper Clip (No.1 Bahan besi) 220 Dus 5,000.00 1,100,000.00
31. Penghapus cair / tipe X (kemasan isi 12 ml) 60 Buah 20,000.00 1,200,000.00
32. Penggaris plastik (Uk 30 cm , bahan plastik) 50 Buah 5,000.00 250,000.00
33. Rautan pensil (Bahan plastik) 20 Buah 3,600.00 72,000.00
34. Spidol Marker (Dus isi 12, warna hitam) 12 Dus 109,200.00 1,310,400.00
35. Spidol water colour (Uk standart) 24 Buah 1,600.00 38,400.00
36. Stabilo (Model 7/6 isi 6 buah) 10 Set 93,800.00 938,000.00
37. Tinta stempel (Uk 50cc, warna biru dan ungu) 36 Botol 22,500.00 810,000.00
38. Tinta printer (No 831/41 colour) 25 Dus 459,200.00 11,480,000.00
39. Tinta printer (No 830/40 black) 25 Dus 459,200.00 11,480,000.00
40. Tinta printer (CE - 285A / 85 A) 10 Buah 850,000.00 8,500,000.00
41. Tinta printer (HP 16 A Q 7516 A) 10 Buah 850,000.00 8,500,000.00
42. Toner printer (Laser jet 1215 black) 10 Dus 910,000.00 9,100,000.00
43. Toner printer (Laser jet 1215 colour) 4 Box 1,437,880.00 5,751,520.00
44. Kertas F4 (hvs 70 gr, Uk 21,5x33 cm) 200 Rim 57,900.00 11,580,000.00
45. Kertas A4 (70 gr, Uk 21 x 29,7 cm) 35 Rim 62,000.00 2,170,000.00
46. Toner printer (Laser jet 1150) 10 Box 854,699.50 8,546,995.00
47. Tinta printer (HP 60 Black Deskjet) 20 Buah 175,000.00 3,500,000.00
48. Tinta printer (HP 60 Colour Deskjet) 15 Buah 175,000.00 2,625,000.00
49. Pita Printer (LQ 2180) 25 buah 295,000.00 7,375,000.00
50. Pita printer (L-100) 35 buah 255,000.00 8,925,000.00
51. Tinta printer CE 285A (HP laser jet M1132 MFP) 35 dus 495,000.00 17,325,000.00
52. Tinta mesin fotokopi 40 buah 355,000.00 14,200,000.00
53. Tinta printer (HP desk jet No.21) 20 buah 155,000.00 3,100,000.00
54. Tinta printer (HP desk jet No.22) 20 buah 155,000.00 3,100,000.00
55. Kertas A3 (70 gr) 65 rim 65,000.00 4,225,000.00
56. Rautan Pensil Meja 10 buah 40,000.00 400,000.00
5.2.2.01.02 Belanja Dokumen / Administrasi Tender 2,000,000.00
1. Administrasi dokumen tender 4 kegiatan 250,000.00 1,000,000.00
2. Dokumen Administrasi lelang 1 paket 1,000,000.00 1,000,000.00
5.2.2.01.03 Belanja Alat Listrik dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) 10,368,000.00
1. Batu Baterai (AA ukuran 1,5V) 242 Buah 3,500.00 847,000.00
2. Batu Baterai (AAA Ukuran 1,5V) 100 Buah 2,400.00 240,000.00
3. Batu Baterai khusus pointer (A 23, 12v) 19 Buah 6,000.00 114,000.00
4. Batu Baterai (Model kotak, Uk 9V) 20 Buah 4,200.00 84,000.00
5. Batu Baterai (Uk 1,5v) 60 Buah 4,800.00 288,000.00
6. Kabel rol (Model kotak, 4 colokan Uk 15 m) 15 Buah 120,000.00 1,800,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 6 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
7. Kabel rol (Model bundar, 4 colokan Uk 15 m) 20 Buah 150,000.00 3,000,000.00
8. Lampu hemat energi (8 watt) 25 Buah 33,000.00 825,000.00
9. Lampu esssential (type pi-s2p 9 watt) 24 Buah 30,000.00 720,000.00
10. Lampu esssential (type GL piliar daiko E 27 + SL E 14 w) 20 Buah 42,500.00 850,000.00
11. Senter (Uk Sedang) 20 Buah 21,000.00 420,000.00
12. Lampu bohlam (8 watt) 25 buah 30,000.00 750,000.00
13. Lampu bohlam (18 watt) 10 buah 43,000.00 430,000.00
5.2.2.01.09 Belanja Barang Pakai Habis 133,402,316.00
1. Cement phosphat (Powder) 17 Set 202,000.00 3,434,000.00
2. Cement phosphat (Liquid) 17 Set 202,000.00 3,434,000.00
3. Paper point (15-40) 10 kotak 54,000.00 540,000.00
4. Guttap percha (15-40) 10 kotak 54,000.00 540,000.00
5. Tambalan sementara (Cavit, 3M) 40 Pot 195,000.00 7,800,000.00
6. Eugenol (Obat gigi) 80 Botol 60,000.00 4,800,000.00
7. Ketac molar (3M) 25 Set 975,000.00 24,375,000.00
8. Fuji IX (Gold Label) 35 Set 690,000.00 24,150,000.00
9. Composite filling material (No 3,5 dan No.3) 22 Tube 360,000.00 7,920,000.00
10. Fuji II (GC) 20 Set 603,000.00 12,060,000.00
11. Calcium hidroksida (untuk pulp capping) 8 Set 330,000.00 2,640,000.00
12. Calcium hidroksida (untuk saluran akar) 7 syringe 455,579.00 3,189,053.00
13. Endomethasone (Bubuk, septodont) 13 Botol 590,000.00 7,670,000.00
14. Cresophane (Obat gigi) 13 Botol 608,000.00 7,904,000.00
15. Rockles (Obat gigi) 13 Botol 632,000.00 8,216,000.00
16. Arsen (Caustinerf rapid, obat gigi) 7 pot 500,000.00 3,500,000.00
17. Bonding agent (single bond, 3M) 10 Botol 971,826.30 9,718,263.00
18. Etching (3M) 8 Botol 189,000.00 1,512,000.00
5.2.2.01.10 Belanja Alat Laboratorium 35,397,700.00
1. Objek glass (frosted CG isi 72) 50 Box 33,000.00 1,650,000.00
2. Dek glass (1000 pieces 18x18mm) 1 Box 204,700.00 204,700.00
3. Yellow tips (1000 pieces /pak) 13 Pak 275,000.00 3,575,000.00
4. Blue tips (1000 pieces /pak) 9 Pak 275,000.00 2,475,000.00
5. Dispette (100 pieces /pak) 2 Box 1,300,000.00 2,600,000.00
6. Pot urine 100 ml 500 pcs 500.00 250,000.00
7. Pot Sputum 2,105 pcs 1,200.00 2,526,000.00
8. Tabung vacutainer edta (kemasan isi 100 @ 2 ml) 30 Box 341,000.00 10,230,000.00
9. Tabung vacutainer plain (kemasan isi 100 @ 3 ml) 20 Box 280,000.00 5,600,000.00
10. Micropore 1/2 inch 40 Roll 13,800.00 552,000.00
11. Termal paper (57 mm x 30 mm) 40 Roll 56,000.00 2,240,000.00
12. Cup sample (1000 pieces /pak) 1 Pak 250,000.00 250,000.00
13. Kartu golongan darah 5 Pak 33,000.00 165,000.00
14. Tourniquet 10 Buah 308,000.00 3,080,000.00
5.2.2.01.11 Belanja Alat Rumah Tangga Kantor 4,400,000.00
1. Bantal (Bahan busa) 6 Buah 120,000.00 720,000.00
2. Sarung bantal (Bahan katun, warna putih) 4 Buah 30,000.00 120,000.00
3. Seprei tempat tidur pasien (Bahan katun 2x1,5 m warna putih) 4 Buah 120,000.00 480,000.00
4. Laken (Bahan katun dengan ujung karet No.3) 10 Buah 100,000.00 1,000,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 7 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5. Selimut (Katun No.3) 16 Buah 100,000.00 1,600,000.00
6. Seprei tempat tidur bayi (Bahan katun, Uk 90x60 cm) 10 Lembar 48,000.00 480,000.00
5.2.2.01.14 Belanja Perkakas Kerja 4,296,000.00
1. Rompi (bahan kain) 6 buah 150,000.00 900,000.00
2. safety helm 6 buah 150,000.00 900,000.00
3. Sepatu boots 6 pasang 216,000.00 1,296,000.00
4. Mantel 6 buah 200,000.00 1,200,000.00
5.2.2.01.15 Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis 464,269,600.00
1. Liquid developer 14 Box 1,089,000.00 15,246,000.00
2. Liquid Fixer 14 Box 1,089,000.00 15,246,000.00
3. Film Rontgen (35x35cm) 12 Box 2,057,000.00 24,684,000.00
4. Film Rontgen (30x40cm) 10 Box 2,057,000.00 20,570,000.00
5. Film Rontgen (24x30cm) 10 Box 1,452,000.00 14,520,000.00
6. Handschoen steril terumo (steril, disposable) 170 bungkus 30,000.00 5,100,000.00
7. Handschoen plasenta (sarung tangan panjang untuk manual plasenta) 80 pasang 36,800.00 2,944,000.00
8. Handschoen disposable (bahan karet, kemasan isi 100 ukuran S, M, L) 500 dus 80,000.00 40,000,000.00
9. peneng bayi laki-laki (bahan plastik, 1 box@50 pieces, warna biru) 7 Box 146,000.00 1,022,000.00
10. Peneng bayi perempuan (Bayi plastik, 1 box@50 pieces, warna pink) 7 Box 146,000.00 1,022,000.00
11. Articulating paper (bahan kertas) 5 Box 270,000.00 1,350,000.00
12. Abocath no.18 60 buah 40,000.00 2,400,000.00
13. Abocath no.20 60 buah 40,000.00 2,400,000.00
14. benang hechting catgut chromic (chromic no.3/0) 4 Roll 510,000.00 2,040,000.00
15. Slym suction (delee(karet)/plastik) 10 buah 100,000.00 1,000,000.00
16. Selang suction bayi (disposable) 40 buah 50,000.00 2,000,000.00
17. Under pad (disposable 23 x 36 1 box@10 buah) 40 Box 320,000.00 12,800,000.00
18. Klem tali pusar (bahan plastik) 4 Box 124,000.00 496,000.00
19. Perlak (Bahan plastik no.3) 10 buah 150,000.00 1,500,000.00
20. APD bidan (bahan plastik) 10 buah 100,000.00 1,000,000.00
21. Kateter (disposable, karet no.16) 42 buah 100,000.00 4,200,000.00
22. Stetoskop (stetoskop bayi) 2 buah 1,400,000.00 2,800,000.00
23. Gordyn Plastik (plastik uk. 4 x 2,5 m) 10 set 300,000.00 3,000,000.00
24. Foley kateter (bahan plastik) 12 buah 35,000.00 420,000.00
25. Arteri klem (Bahan stainless steel, bengkok kecil, lurus kecil, lurus besar, bengkok besar) 20 buah 88,500.00 1,770,000.00
26. benang hechting catgut plain (chromic no 2/0) 1 Roll 1,050,000.00 1,050,000.00
27. benang hechting silk (no 2/0) 1 Roll 1,050,000.00 1,050,000.00
28. benang hechting disposable steril (silk 3-0 kemasan isi 36 paket) 42 Box 380,000.00 15,960,000.00
29. bisturi (stainless no.13) 10 dus 36,000.00 360,000.00
30. Balon tensi (karet) 5 buah 57,500.00 287,500.00
31. Bur tulang (ss white) 3 Box 1,090,000.00 3,270,000.00
32. bur diamond (gold) 15 Box 632,000.00 9,480,000.00
33. Bone file (stainless) 4 buah 134,500.00 538,000.00
34. bur polish (LC) 25 buah 80,000.00 2,000,000.00
35. Bor polish (composite) 25 buah 115,000.00 2,875,000.00
36. Blood set (bahan plastik) 20 buah 100,000.00 2,000,000.00
37. Excavator (stainless) 40 buah 40,000.00 1,600,000.00
38. Gunting tali pusar (stainless steel) 12 buah 75,000.00 900,000.00
39. Jarum citoject (kemasan isi 100) 40 Box 228,000.00 9,120,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 8 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
40. kassa pembalut/absorbent (absorbent 250 gr, roll) 100 Roll 20,000.00 2,000,000.00
41. kassa (roll uk.40yard x 80 cm) 30 roll 158,000.00 4,740,000.00
42. kassa kompress (40/40 steril) 200 roll 20,000.00 4,000,000.00
43. kassa pembalut (uk.2 m x 80 cm) 220 roll 14,000.00 3,080,000.00
44. kassa steril (uk. 16 x 16 cm) 200 Pak 13,250.00 2,650,000.00
45. Kaca Mulut (Stainless kaca dan gagang) 40 buah 86,500.00 3,460,000.00
46. Masker disposable (Box isi 50) 450 Box 72,500.00 32,625,000.00
47. Needle disposable (no.18) 1 Box 76,000.00 76,000.00
48. Plester (uk.5 yard x 2 inch, micropore) 150 roll 26,500.00 3,975,000.00
49. Pinset (stainless) 40 buah 40,000.00 1,600,000.00
50. selluloid strip (plastik) 4 kotak 135,200.00 540,800.00
51. Sonde halfmoon (stainless steel) 30 buah 40,000.00 1,200,000.00
52. Sonde lurus (stainless steel) 45 buah 40,000.00 1,800,000.00
53. Termometer digital (infra merah, sentuh dahi) 20 buah 403,000.00 8,060,000.00
54. Sendok cetak RA dan RB (stainless steel) 2 buah 546,000.00 1,092,000.00
55. Topi RB (bahan plastik) 2 Box 46,000.00 92,000.00
56. Tauge spatel (bahan kayu) 260 buah 1,400.00 364,000.00
57. Mata caler (varius) 4 buah 1,700,000.00 6,800,000.00
58. Mata scaler (stainless) 5 buah 402,000.00 2,010,000.00
59. poly dip (bahan kertas, kantong isi 100) 10 kantung 200,000.00 2,000,000.00
60. Bearing handpiece (stainless) 9 buah 900,000.00 8,100,000.00
61. Masker pelindung wajah (plastik) 5 set 125,000.00 625,000.00
62. saliva ejector (1 kantong isi 100) 40 kantong 125,000.00 5,000,000.00
63. Masker N90 (disposable) 40 buah 13,000.00 520,000.00
64. respiratory rate 15 buah 120,000.00 1,800,000.00
65. Stetoskop 21 buah 1,200,000.00 25,200,000.00
66. Dental prophilaksis brush (bahan plastik) 50 buah 22,000.00 1,100,000.00
67. Stone dental bur polish (stone) 20 buah 25,000.00 500,000.00
68. Disposable micro aplicator brush (fine size (1,5 mm) box isi 100) 80 Box 95,000.00 7,600,000.00
69. timbangan bayi 20 buah 310,000.00 6,200,000.00
70. Alat pengukur tinggi bafan/panjang badan balita 8 buah 65,000.00 520,000.00
71. Timbangan injak 20 unit 90,000.00 1,800,000.00
72. tensimeter (air raksa) 20 unit 1,500,000.00 30,000,000.00
73. Gelly USG (Kemasan galon isi 5 ltr) 2 galon 469,000.00 938,000.00
74. Disposable syringe 1 cc (terumo 1 cc) 10 Box 115,000.00 1,150,000.00
75. Disposable syringe 3 cc (terumo 3 cc) 200 Box 150,000.00 30,000,000.00
76. Disposable syringe 5 cc (terumo 5 cc) 25 Box 150,000.00 3,750,000.00
77. Film Ro gigi (film) 6 Box 317,000.00 1,902,000.00
78. benang hechting disposable steril (catgut plain no.2/0 + jarum dus isi 12 paket) 5 Box 380,000.00 1,900,000.00
79. Collar neck kecil 1 unit 600,000.00 600,000.00
80. Collar neck sedang 1 unit 750,000.00 750,000.00
81. Collar neck besar 1 unit 840,000.00 840,000.00
82. spalk kecil 3 pasang 400,000.00 1,200,000.00
83. spalk sedang 3 pasang 500,000.00 1,500,000.00
84. spalk besar 3 pasang 600,000.00 1,800,000.00
85. kertas EKG lipat 10 buah 650,000.00 6,500,000.00
86. Infus set anak 40 buah 20,000.00 800,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 9 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
87. Infus set 215 buah 20,000.00 4,300,000.00
88. Ambubag infant (canal nasal) 2 unit 2,594,650.00 5,189,300.00
5.2.2.02 Belanja Bahan / Material 1,324,428,458.00

5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-Obatan 990,000,000.00


1. Amoksisilin Sirup kering 125 mg/5 ml (Botol 60 ml) 12,000 Botol 4,300.00 51,600,000.00
2. Asam Askorbat ( Vit C ) 50 mg (Botol 1000 tab) 250 Botol 36,800.00 9,200,000.00
3. Antasida DOEN tablet (Box 100 tab) 750 Box 17,400.00 13,050,000.00
4. Aqua Pro Injectio 10 ml (Box 100 ampul) 3 Box 200,000.00 600,000.00
5. Dexametason 0,5 mg (Box 100 tab) 1,000 Box 10,000.00 10,000,000.00
6. Dextrometorphan HBr 15 mg (Box 100 tab) 300 Box 13,000.00 3,900,000.00
7. Difenhidramin HCl Injeksi. 10 mg/ml (Box 30 ampul) 10 Box 31,000.00 310,000.00
8. Efedrin HCl 25 mg (Botol 250 tab) 30 Botol 14,700.00 441,000.00
9. Etanol 70 % (Botol 1 liter) 50 Botol 34,500.00 1,725,000.00
10. Fenobarbital 30 mg (Botol 100 tab) 150 Botol 7,500.00 1,125,000.00
11. Fitomenadion ( Vit K 1 ) Injeksi 2 mg/ml - 1ml ( Vit K Infant ) (Box 10 ampul) 30 Box 87,000.00 2,610,000.00
12. Garam Oralit untuk 200 ml air (Box 100 sachet) 300 Box 43,700.00 13,110,000.00
13. Glukosa larutan Infus 5 % Steril (Botol 500 ml) 40 Botol 5,500.00 220,000.00
14. Hidrokortison 2,5 % Krim (Box 24 tube @ 5 gram) 100 Box 83,000.00 8,300,000.00
15. Ibuprofen 200 mg (Botol 100 tab) 300 Botol 13,000.00 3,900,000.00
16. Ibuprofen 100 mg/5 ml Suspensi (Botol 60 ml) 700 Botol 4,000.00 2,800,000.00
17. Isosorbide Dinitrat 5 mg Sublingual (Box 100 tab) 10 Box 11,200.00 112,000.00
18. Kalium Permanganat Serbuk (Pot 5 gram) 1,200 Pot 3,500.00 4,200,000.00
19. Kalsium laktat 500 mg (Botol 1000 tab) 250 Botol 59,800.00 14,950,000.00
20. Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % (Botol 5 ml) 600 Botol 2,000.00 1,200,000.00
21. Klorpromazin 100 mg ( HCl ) (Botol 250 tab) 10 Botol 36,000.00 360,000.00
22. Lisol ( Desinfektan ) (Botol 1 liter) 60 Botol 15,000.00 900,000.00
23. Lidokain kompositum Injeksi ( Pehacain) (Box 20 ampul) 50 Box 68,000.00 3,400,000.00
24. Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Steril (Botol 500 ml) 40 Botol 9,800.00 392,000.00
25. Nistatin 100.000 Ui/g tablet vaginal (Box 100 tab vaginal) 10 Box 39,000.00 390,000.00
26. Obat Batuk Hitam Sirup Ikapharmindo (Botol 100 ml) 4,000 Botol 3,500.00 14,000,000.00
27. Oksitrasiklin HCl salep 3 % (Tube 5 gram) 2,000 Tube 1,900.00 3,800,000.00
28. Oksitinosin Injeksi 10 UI/ml / Sintocinon Injeksi (Box 10 ampul) 50 Box 150,000.00 7,500,000.00
29. Parasetamol Drop 100 mg/ml (Botol 15 ml) 800 Botol 5,500.00 4,400,000.00
30. Parasetamol 120 mg/ 5 ml sirup (Botol 60 ml) 6,000 Botol 2,800.00 16,800,000.00
31. Parasetamol 500 mg (Box 100 tab) 4,000 Box 12,500.00 50,000,000.00
32. Ringer laktat larutan Infus Steril (Botol 500 ml) 250 Botol 9,800.00 2,450,000.00
33. Salbutamol 2 mg (Box 100 tab) 250 Box 9,800.00 2,450,000.00
34. Salep 24 (Box 24 pot) 40 Box 34,000.00 1,360,000.00
35. Salisil Talk 2 % (Pot 60 gram) 4,320 Pot 4,500.00 19,440,000.00
36. Vitamin B Komplek tablet (Botol 1000 tab) 200 Botol 25,500.00 5,100,000.00
37. Amoksisilin 500 mg (Box 100 tab) 1,500 Box 42,500.00 63,750,000.00
38. Antasida DOEN Suspensi (Botol 60 ml) 1,000 Botol 4,000.00 4,000,000.00
39. Asam Folat 1 mg tablet (Botol 100 tab) 500 Botol 7,900.00 3,950,000.00
40. Asam Mefenamat 500 mg tablet (Box 100 tab) 750 Box 22,000.00 16,500,000.00
41. Asiklovir 400 mg (Box 100 tab) 150 Box 65,700.00 9,855,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 10 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
42. Asiklovir Krim 5 % (Tube 5 gram) 1,500 Tube 3,600.00 5,400,000.00
43. Bioplacenton Gel (Tube) 400 Tube 16,100.00 6,440,000.00
44. Bisacodyl 5 mg tablet/ Dulcolax (Box 200 tab) 20 Box 195,500.00 3,910,000.00
45. Boraks Gliserol 5% Larutan (Botol 5 ml) 800 Botol 1,700.00 1,360,000.00
46. Counterpain Krim (Tube 15 gram) 700 Tube 25,000.00 17,500,000.00
47. Diazepam 5 mg Rectal Tube / Stesolid (Box 5 tube) 5 Box 138,000.00 690,000.00
48. Erythromycin 500 mg (Box 100 kap) 50 Box 107,000.00 5,350,000.00
49. Gentamisin Sulfat 0,1 % SK (Box 24 Tube) 30 Box 50,000.00 1,500,000.00
50. Haloperidol 5 mg (Box 100 tab) 60 Box 15,000.00 900,000.00
51. Hyoscine n butil bromida 10 mg (Box 100 tab) 30 Box 35,000.00 1,050,000.00
52. Ichtyol salep (Pot) 600 Pot 2,900.00 1,740,000.00
53. Kantong Plastik Klip 7 x 10 cm ( Logo PKM) (Pak 1000 lembar) 400 Pak 56,250.00 22,500,000.00
54. Kantong Plastik klip 10 x 13 cm (logo PKM ) (Pak 1000 lembar) 250 Pak 68,000.00 17,000,000.00
55. Kantong plastik Kresek HD (Pak 1 Kg) 300 Pak 50,000.00 15,000,000.00
56. Kaolin pektin tablet / Neo diaform (Box 500 tab) 50 Box 52,000.00 2,600,000.00
57. Kaptopril 25 mg (Box 100 tab) 600 Box 16,000.00 9,600,000.00
58. Kaptopril 12,5 mg (Box 100 tab) 300 Box 10,500.00 3,150,000.00
59. Kloramfenikol tetes mata 0,5 % (Botol 5 ml) 1,200 Botol 3,000.00 3,600,000.00
60. Kloramfenikol 2 % + HC 2,5 % krim (Tube) 3,000 Tube 13,500.00 40,500,000.00
61. Lidokain 2 % injeksi (Box 100 ampul) 6 Box 120,000.00 720,000.00
62. Loratadine (Box 50 tab) 300 Box 19,200.00 5,760,000.00
63. Nipedipine 10 mg (Box 100 tab) 40 Box 14,750.00 590,000.00
64. Omeprazole 20 mg (Box 30 kap) 50 Box 14,100.00 705,000.00
65. Piroksikam 10 mg (Box 100 tab) 200 Box 10,000.00 2,000,000.00
66. Ranitidin 150 mg (Box 100 tab) 300 Box 25,300.00 7,590,000.00
67. Salbutamol 4 mg (Box 100 tab) 100 Box 11,000.00 1,100,000.00
68. Sefadroksil 500 mg (Box 100 tab) 100 Box 90,000.00 9,000,000.00
69. Siprofloksasin 500 mg (Box 100 tab) 100 Box 35,000.00 3,500,000.00
70. Ambroksol 30 mg (Box 100 tab) 450 Box 14,400.00 6,480,000.00
71. Ambroksol 15 mg/ 5 ml sirup (Botol 60 ml) 1,500 Botol 3,800.00 5,700,000.00
72. Amlodipine 5 mg (Box 50 tab) 400 Box 55,000.00 22,000,000.00
73. Alprazolam 0,5 mg (Box 100 tab) 20 Box 63,000.00 1,260,000.00
74. Asam Tranexamat 500 mg (Box 100 tab) 6 Box 120,000.00 720,000.00
75. Bisolvon Solution (Botol 60 ml) 4 Botol 100,000.00 400,000.00
76. Domperidone 10 mg (Box 100 tab) 70 Box 45,000.00 3,150,000.00
77. Domperidone 5 mg/ 5 ml Suspensi (Botol 60 ml) 500 Botol 14,500.00 7,250,000.00
78. Cyclogeston Injeksi (Box 20 vial) 40 Box 165,000.00 6,600,000.00
79. Cetirizin 10 mg (Box 50 tab) 200 Box 20,000.00 4,000,000.00
80. Cetirizine 5 mg / 5 ml sirup (Botol 60 ml) 400 Botol 12,500.00 5,000,000.00
81. Depogeston Injeksi (Box 20 vial) 40 Box 165,000.00 6,600,000.00
82. Diazepam 10 mg rectal tube / Stesolid (Box 5 rectal tube) 4 Box 180,000.00 720,000.00
83. Equal / Tablet Pemanis (Botol 100 tab) 150 Botol 29,000.00 4,350,000.00
84. Diklofenak gel 300 Tube 25,000.00 7,500,000.00
85. Meloxicam tablet 7,5 mg (box 50 tab) 200 box 40,000.00 8,000,000.00
86. Metformin 500 mg (Box 100 tab) 100 Box 21,000.00 2,100,000.00
87. Natrium Diklofenak 25 mg (Box 50 tab) 400 Box 10,000.00 4,000,000.00
88. Kalium Diklofenak 25 mg (Box 50 tab) 150 Box 22,500.00 3,375,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 11 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
89. Simvastatin 10 mg (Box 50 tab) 300 Box 27,500.00 8,250,000.00
90. Scabicid cream 120 Tube 9,000.00 1,080,000.00
91. Syrup obat batuk flu anak/ikadril (Botol 60 ml) 2,500 Botol 10,000.00 25,000,000.00
92. Syrup obat batuk kombinasi/alpara sirup (Botol 60 ml) 2,500 Botol 8,500.00 21,250,000.00
93. Syrup obat flu, tripolidin & pseudoefedrin/zentra sirup (Botol 60 ml) 1,500 Botol 16,000.00 24,000,000.00
94. Tablet batuk flu dewasa/alpara tablet (Box 150 tab) 300 Box 68,000.00 20,400,000.00
95. Tablet tambah darah kombinasi/hemafort (Box 100 tab) 500 Box 80,000.00 40,000,000.00
96. Multivitamin Dewasa/Pehavral (Box 100 tab) 300 Box 75,000.00 22,500,000.00
97. Tablet flu dewasa/noza (Box 100 tab) 300 Box 50,000.00 15,000,000.00
98. Tablet enzim pencernaan/enzymfort (Box 100 tab) 300 Box 60,000.00 18,000,000.00
99. Triamcinolone acetinide 1 mg/bufacomb iob 600 Tube 12,500.00 7,500,000.00
100. Zink 20 mg tablet dispersible (Box 100 tab) 60 Box 55,000.00 3,300,000.00
101. Betahistin maleat 6 mg (Box 30 tab) 200 Box 36,000.00 7,200,000.00
102. Ventolin 2 mg nebula (Box 20 nebula) 6 Box 215,000.00 1,290,000.00
103. Vitamin C 500 mg Kombinasi (Box 100 tab) 70 Box 106,000.00 7,420,000.00
104. Vitamin Neurotropik dengan Vitamin E/Neurovit E (Box 60 tab) 800 Box 59,000.00 47,200,000.00
105. Vitamin syrup anak dengan lysin/decalysin (Btl 60 ml) 6,000 Botol 9,000.00 54,000,000.00
106. Misoprostol 200 mcg/cytotex 5 Box 500,000.00 2,500,000.00
5.2.2.02.06 Belanja Bahan Laboratorium 187,228,458.00
1. uric acid (R1 8 x 40 ml + R2 2 x 42 ml) 10 KIT 1,543,300.00 15,433,000.00
2. Kolesterol (9 x 25 ml) 8 KIT 1,015,300.00 8,122,400.00
3. Trigliserida (9 x 25 ml) 10 KIT 1,560,900.00 15,609,000.00
4. HDL Kolesterol (6 x 40 ml) 10 KIT 1,011,841.40 10,118,414.00
5. ureum UV (R1 8 x 40 ml + R2 2 x 42 ml) 5 KIT 1,662,100.00 8,310,500.00
6. kreatinin (R1 3 x 40 ml + R2 2 x 42 ml) 5 KIT 552,000.00 2,760,000.00
7. Glukosa GODPAP (4x100 ml) 5 KIT 564,000.00 2,820,000.00
8. SGOT (R1 8 x 45 ml + R2 2 x 22 ml) 2 KIT 1,068,100.00 2,136,200.00
9. SGPT (R1 8 x 45 ml + R2 2 x 22 ml) 2 KIT 1,068,100.00 2,136,200.00
10. Kontrol kimia klinik (5x5ml) 7 KIT 1,573,000.00 11,011,000.00
11. Diluent (POCH Pack-D) (5 liter) 10 Box 805,200.00 8,052,000.00
12. Lyse (Poch pack-L) (500 ml) 3 Box 2,640,998.00 7,922,994.00
13. Kontrol hematologi sysmex (3x1,5ml) 3 KIT 1,250,000.00 3,750,000.00
14. strip urine 11 SL (150 test/box) 4 Box 762,000.00 3,048,000.00
15. Salmonella Typhi O remel (5 ml) 9 botol 335,000.00 3,015,000.00
16. Salmonella para Typhi AO (5 ml) 9 botol 335,000.00 3,015,000.00
17. Salmonella para Typhi BO (5 ml) 9 botol 335,000.00 3,015,000.00
18. Salmonella para Typhi CO (5 ml) 8 botol 335,000.00 2,680,000.00
19. Salmonella Typhi H (5 ml) 8 botol 335,000.00 2,680,000.00
20. Salmonella paraTyphi AH (5 ml) 9 botol 335,000.00 3,015,000.00
21. Salmonella paraTyphi BH (5 ml) 9 botol 335,000.00 3,015,000.00
22. Salmonella paraTyphi CH (5 ml) 9 botol 335,000.00 3,015,000.00
23. Golongan darah Anti A (10 ml) 3 botol 176,000.00 528,000.00
24. Golongan darah Anti B (10 ml) 3 botol 176,000.00 528,000.00
25. Golongan darah Anti AB (10 ml) 3 botol 176,000.00 528,000.00
26. Golongan darah Anti D rhesus (10 ml) 3 botol 473,000.00 1,419,000.00
27. HBs Ag (50 pcs/box) 1 Box 665,500.00 665,500.00
28. Tes kehamilan (50 test/box) 6 Box 140,300.00 841,800.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 12 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
29. Paket reagen 5 div MS 4 S (diluent isoflux 20 ltr, detergen trans flux 5 ltr, lysing leuco 3 or 5 div 1 ltr, mMs card ms 4, Eo 3 paket 11,989,000.00 35,967,000.00
diff 5 ltr)
30. Kontrol hematologi MS 4 S (kemasan 1 x 1 ml) 30 botol 450,000.00 13,500,000.00
31. Strip urine 3 SL (100 tes/btl) 2 botol 420,000.00 840,000.00
32. Ziehl Nielsen (3 x 100 ml) 15 KIT 271,430.00 4,071,450.00
33. Giemsa (100ml) 1 botol 530,000.00 530,000.00
34. Metanol (250ml) 1 botol 130,000.00 130,000.00
35. iodina test (20 ml) 100 botol 30,000.00 3,000,000.00
5.2.2.02.23 Belanja BBM Kendaraan Dinas Operasional Khusus 120,700,000.00
1. Ambulan (365 hari x 2 unit x 10 liter) 7,300 liter 10,000.00 73,000,000.00
2. Mobil kendaraan dinas (265 hari x 1 unit x 8 liter) 2,120 liter 10,000.00 21,200,000.00
3. Mobil kendaraan dinas operasional (265 hari x 1 unit x 10 liter) 2,650 liter 10,000.00 26,500,000.00
5.2.2.02.24 Belanja BBM Sepeda Motor Dinas Operasional 26,500,000.00
1. Sepeda motor (5 unit x 2 liter x 265 hari) 2,650 liter 10,000.00 26,500,000.00
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 940,500,000.00

5.2.2.03.09 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 500,000.00


1. Buku cek (1 kali x 1 tahun) 1 kali 200,000.00 200,000.00
2. Administrasi bank (12 bulan) 12 bulan 25,000.00 300,000.00
5.2.2.03.12 Belanja Jasa Kebersihan (Cleaning Service) 490,000,000.00
1. Belanja jasa kebersihan 1 puskesma kecamatan dan 5 puskesmas kelurahan (pembersih lantai, dinding keramik/tembok, 1 paket 490,000,000.00 490,000,000.00
kaca, halaman, pot, rumput, pohon, dll)
5.2.2.03.34 Belanja Jasa Pengamanan Kantor 450,000,000.00
1. belanja jasa pengaman kantor (1 puskesmas kecamatan dan 5 puskesmas kelurahan) 1 paket 450,000,000.00 450,000,000.00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 336,664,400.00

5.2.2.06.01 Belanja Cetak 336,664,400.00

5.2.2.06.01.001 Belanja Cetakan Umum 336,664,400.00


1. amplop surat dinas (bahan kertas samson 11x24 cm) 20 dus 28,500.00 570,000.00
2. amplop rontgen (kertas samson uk 36x36 cm) 600 lembar 6,900.00 4,140,000.00
3. Amplop rontgen (kertas samson uk 36x38 cm) 600 lembar 6,900.00 4,140,000.00
4. Buku laporan LB 1 (Folio hvs 70 gr 3 ply 12 set) 10 buku 103,500.00 1,035,000.00
5. LB III (Folio hvs 70 gr 3 ply 12 set) 3 buku 104,500.00 313,500.00
6. LB IV (Folio hvs 70 gr 3 ply 12 set) 4 buku 104,500.00 418,000.00
7. Buku rujukan JPK Gakin (4 ply, putih, merah, hijau, biru, hvs 60 gr, uk. 1/2 folio, berkarbon) 40 buku 66,000.00 2,640,000.00
8. buku resep putih (hvs 10x6 cm, isi 100 lbr) 2,000 buku 13,200.00 26,400,000.00
9. Buku resep kuning (hvs 10x6 cm, isi 100 lbr) 200 buku 13,200.00 2,640,000.00
10. Buku laporan LB I JPK Gakin (hvs 60 gr 3 ply, putih, biru, kuning, berkarbon, uk. folio, 25 set@ 5/buku) 15 buku 98,800.00 1,482,000.00
11. Buku kunjungan harian JPK Gakin (hvs 60 gr 2 ply, putih, kuning, uk. folio, berkarbon, 15 set/buku) 10 buku 66,400.00 664,000.00
12. Buku daftar bukti kunjungan pasien JPK Gakin (hvs 60 gr 21.5 x 33 cm, 2 ply) 15 buku 53,100.00 796,500.00
13. Buku tindakan di luar kapitasi gakin (hvs 60 gr, uk. 1/2 folio, 2v ply) 8 buku 66,300.00 530,400.00
14. Buku pencatatan dan pelaporan posyandu (hvs 70 gr berwarna, folio) 100 buku 91,000.00 9,100,000.00
15. Buku harian PTRM (hvs 70 gr, folio) 30 rim 67,550.00 2,026,500.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 13 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
16. Formulir rujukan laboratorium (hvs 70 gr, 1/2 folio) 180 buku 67,000.00 12,060,000.00
17. Formulir rujukan laboratorium sputum (hvs 70 gr, folio) 2 rim 67,000.00 134,000.00
18. Formulir permintaan rontgen (hvs 70 gr, folio) 6 buku 67,000.00 402,000.00
19. Formulir hasil ekspertasi rontgen (hvs 70 gr, folio) 5 rim 67,000.00 335,000.00
20. Formulir distribusi vaksin (hvs 60 gr, 2 ply) 12 buku 135,000.00 1,620,000.00
21. Formulir laporan VCT (hvs 60 gr, folio) 8 rim 67,000.00 536,000.00
22. Formulir sertifikasi kematian (hvs 60 gr, folio, 2 ply, isi 50 lbr) 10 buku 135,000.00 1,350,000.00
23. Formulir penjaringan kesehatan UKS (hvs 70 gr, folio) 15 rim 62,700.00 940,500.00
24. Formulir rekap hasil penjaringan kesehatan UKS (hvs A3) 3 rim 135,000.00 405,000.00
25. Kop surat dinas (hvs 70 gr, folio) 30 rim 67,500.00 2,025,000.00
26. Kartu diagnosa umum (bahan bc 15x23 cm 2 muka) 80,000 lembar 1,300.00 104,000,000.00
27. Kartu diagnosa gigi (bc ukuran 15x23 cm, 2 muka) 6,000 lembar 1,300.00 7,800,000.00
28. Kartu pengunjung (kartu tik 7x11 cm) 30,000 lembar 650.00 19,500,000.00
29. Kartu posyandu lansia (bc ukuran 15x23 cm, 2 muka) 1,000 lembar 1,300.00 1,300,000.00
30. Kartu rawat jalan lansia (bc ukuran 15x23 cm, 2 muka) 1,000 lembar 1,300.00 1,300,000.00
31. Kartu status bumil (karton uk. legal) 500 lembar 1,500.00 750,000.00
32. kartu status bayi (karton uk. legal) 500 lembar 1,500.00 750,000.00
33. KMS lansia (hvs 60 gr, uk. folio, 2 muka warna) 500 lembar 12,000.00 6,000,000.00
34. KMS balita (hvs 60 gr, uk. folio, 2 muka warna) 2,500 lembar 12,000.00 30,000,000.00
35. Slip pembayaran BP UGD (hvs 60 gr, 2 ply) 300 buku 12,900.00 3,870,000.00
36. Slip pembayaran laboratorium (hvs 60 gr, 2 ply) 200 buku 14,000.00 2,800,000.00
37. surat keterangan dokter (hvs 70 gr 10x20 cm) 100 buku 24,000.00 2,400,000.00
38. surat keterangan sakit (hvs 70 gr 10x20 cm) 500 buku 24,000.00 12,000,000.00
39. surat rujukan internal (hvs 60 gr, uk. 1/2 folio, 2v ply, berkarbon) 200 buku 30,300.00 6,060,000.00
40. surat rujukan eksternal (hvs 60 gr, uk. 1/2 folio, 2 ply) 200 buku 45,600.00 9,120,000.00
41. Formulir UKGS (hvs 60 gr, folio) 24 rim 70,500.00 1,692,000.00
42. Formulir persetujuan orang tua murid UKGS (hvs 60 gr, folio) 10 rim 70,500.00 705,000.00
43. Etiket obat putih (6,5 x 4 cm pak, isi 1000 lbr) 300 pak 8,000.00 2,400,000.00
44. Formulir laporan UKGS form 12 (hvs 60 gr, folio) 4 rim 70,500.00 282,000.00
45. Formulir laporan UKGS form 21 (hvs 60 gr, folio) 4 rim 70,500.00 282,000.00
46. Map status pasien (karton uk. 1/2 folio) 7,000 buah 5,000.00 35,000,000.00
47. Buku formulir MTBS (1 buku isi 20 lbr, cetak 2 muka bahan HVS 60 gr, uk. kuarto) 2,000 buku 5,000.00 10,000,000.00
48. kartu pasien wajib lapor (bc ukuran 15x23 cm, 2 muka) 1,500 lembar 1,300.00 1,950,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 6,000,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 6,000,000.00


1. Petugas validasi kesehatan SIK (10 orang x 12 bulan x 2 kali) 240 HOM 25,000.00 6,000,000.00
5.2.2.20 Belanja Pemeliharaan 729,806,000.00

5.2.2.20.05 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor 74,606,000.00

5.2.2.20.05.010 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulans 26,980,000.00


1. service kecil (2 unit x 8 kali) 16 paket 291,000.00 4,656,000.00
2. service besar (2 unit x 4 kali) 8 paket 390,500.00 3,124,000.00
3. Perbaikan mobil dan penggantian sparepart (1 kali x 2 unit) 2 paket 9,000,000.00 18,000,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 14 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
4. Perpanjangan STNK (1 kali x 2 unit) 2 paket 600,000.00 1,200,000.00
5.2.2.20.05.012 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Sepeda Motor 20,646,000.00
1. service kecil (10 kali x 6 unit) 60 paket 150,000.00 9,000,000.00
2. service besar (2 kali x 6 unit) 12 paket 390,500.00 4,686,000.00
3. Perbaikan sepeda motor (1 kali x 6 unit) 6 paket 960,000.00 5,760,000.00
4. Perpanjangan STNK (1 kali x 6 unit) 6 paket 200,000.00 1,200,000.00
5.2.2.20.05.015 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Dinas Operasional Khusus 26,980,000.00
1. service kecil (2 unit x 8 kali) 16 paket 291,000.00 4,656,000.00
2. service besar (2 unit x 4 kali) 8 paket 390,500.00 3,124,000.00
3. Perbaikan mobil dan penggantian sparepart (1 kali x 2 unit) 2 paket 9,000,000.00 18,000,000.00
4. Perpanjangan STNK (1 kali x 2 unit) 2 paket 600,000.00 1,200,000.00
5.2.2.20.12 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Peralatan Kantor 18,000,000.00

5.2.2.20.12.013 Belanja Pemeliharaan Mesin Absensi 18,000,000.00


1. pemeliharaan mesin absensi (2 kali x 1 tahun x 6 puskesmas) 12 paket 1,500,000.00 18,000,000.00
5.2.2.20.13 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Perlengkapan Kantor 8,000,000.00

5.2.2.20.13.008 Belanja Pemeliharaan Alat Pendingin 8,000,000.00


1. Pemeliharaan cold chain (1 kali x 10 unit) 10 unit 800,000.00 8,000,000.00
5.2.2.20.14 Belanja Pemeliharaan Komputer 66,000,000.00

5.2.2.20.14.004 Belanja Pemeliharaan Printer 6,000,000.00


1. Pemeliharaan printer (1 kali x 20 unit) 20 paket 300,000.00 6,000,000.00
5.2.2.20.14.007 Belanja Pemeliharaan CPU 60,000,000.00
1. Pemeliharaan CPU (1 kali x 30 unit) 30 unit 2,000,000.00 60,000,000.00
5.2.2.20.20 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Ukur 144,000,000.00

5.2.2.20.20.017 Belanja Pemeliharaan Kalibrasi Alat Pengukuran 144,000,000.00


1. kalibrasi alat kesehatan dan kedokteran 1 paket 144,000,000.00 144,000,000.00
5.2.2.20.21 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Kedokteran 39,200,000.00

5.2.2.20.21.001 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Kedokteran Umum 24,000,000.00


1. pemeliharaan inkubator (2 unit x 2 kali) 4 paket 1,800,000.00 7,200,000.00
2. pemeliharaan alat-alat radiologi (1 paket x 2 kali) 2 paket 8,400,000.00 16,800,000.00
5.2.2.20.21.002 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Kedokteran Gigi 15,200,000.00
1. Pemeliharaan dental unit (8 unit x 2 kali x 1 tahun) 16 paket 700,000.00 11,200,000.00
2. Pemeliharaan kompresor (8 unit x 1 kali) 8 paket 500,000.00 4,000,000.00
5.2.2.20.26 Belanja Pemeliharaan Bangunan 380,000,000.00

5.2.2.20.26.001 Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor 380,000,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 15 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1. Pemeliharaan gedung puskesmas kecamatan (1 kegiatan x 1 tahun) 1 kegiatan 95,000,000.00 95,000,000.00
2. Pemeliharaan gedung puskesmas kelurahan paseban (1 kegiatan x 1 tahun) 1 paket 85,000,000.00 85,000,000.00
3. Pemeliharaan gedung puskesmas kelurahan kramat (1 kegiatan x 1 tahun) 1 paket 50,000,000.00 50,000,000.00
4. Pemeliharaan gedung puskesmas kelurahan kenari (1 kegiatan x 1 tahun) 1 paket 50,000,000.00 50,000,000.00
5. Pemeliharaan gedung puskesmas kelurahan kwitang (1 kegiatan x 1 tahun) 1 paket 50,000,000.00 50,000,000.00
6. Pemeliharaan gedung puskesmas kelurahan bungur (1 kegiatan x 1 tahun) 1 paket 50,000,000.00 50,000,000.00
5.2.2.21 Belanja Jasa Konsultansi 30,000,000.00

5.2.2.21.06 Belanja Jasa Konsultansi Management / Keuangan / SDM 30,000,000.00


1. Biaya Audit Eksternal (1 kali x 1 tahun) 1 kegiatan 30,000,000.00 30,000,000.00

Jumlah 6,189,566,193.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 6,183,566,193.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 6,000,000.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 6,189,566,193.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 16 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 01 . 003 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 01 Program penerapan kaidah good governance dalam penyelenggaraan urusan Kesehatan

Kegiatan : 1.02 . 01 . 003 penyediaan jasa telekomunikasi, internet, sumberdaya air dan listrik

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : terlaksananya penyediaan TALI
Sasaran : puskesmas kelurahan dan puskesmas kecamatan
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 364,932,480.00 ( Tiga Ratus Enam Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Pengelolaan urusan kesehatan yang semakin efisien dan akuntabel Terselenggaranya operasionalisasi SKPD urusan kesehatan
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 364.932.480

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 364,932,480.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 364,932,480.00

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 364,932,480.00

5.2.2.03.01 Belanja Telepon 33,000,000.00


1. Puskesmas Kecamatan Senen 12 bulan 1,375,000.00 16,500,000.00
2. Puskesmas Kelurahan Kramat 12 bulan 275,000.00 3,300,000.00
3. Puskesmas Kelurahan Kwitang 12 bulan 275,000.00 3,300,000.00
4. Puskesmas Kelurahan Kenari 12 bulan 275,000.00 3,300,000.00
5. Puskesmas Kelurahan Paseban 12 bulan 275,000.00 3,300,000.00
6. Puskesmas Kelurahan Bungur 12 bulan 275,000.00 3,300,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 17 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5.2.2.03.02 Belanja Air 25,932,480.00
1. Puskesmas Kecamatan Senen (abonemen air 12 bulan x 1 paket) 12 paket 75,000.00 900,000.00
2. Puskesmas Kelurahan Bungur 12 bulan 443,506.00 5,322,072.00
3. Puskesmas Kelurahan Kenari 12 bulan 443,506.00 5,322,072.00
4. Puskesmas Kelurahan Kramat 12 bulan 443,506.00 5,322,072.00
5. Puskesmas Kelurahan Kwitang 12 bulan 443,506.00 5,322,072.00
6. Puskesmas Kelurahan Paseban 12 bulan 312,016.00 3,744,192.00
5.2.2.03.03 Belanja Listrik 282,000,000.00
1. Puskesmas Kecamatan Senen 12 bulan 12,000,000.00 144,000,000.00
2. Puskesmas Kelurahan Bungur 12 bulan 2,300,000.00 27,600,000.00
3. Puskesmas Kelurahan Kenari 12 bulan 2,300,000.00 27,600,000.00
4. Puskesmas Kelurahan Kramat 12 bulan 2,300,000.00 27,600,000.00
5. Puskesmas Kelurahan Kwitang 12 bulan 2,300,000.00 27,600,000.00
6. Puskesmas Kelurahan Paseban 12 bulan 2,300,000.00 27,600,000.00
5.2.2.03.06 Belanja Kawat / Faksimili / Internet 24,000,000.00
1. Belanja Internet Puskesmas Kecamatan Senen dan 5 Puskesmas Kelurahan 12 bulan 2,000,000.00 24,000,000.00

Jumlah 364,932,480.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 182,466,240.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 182,466,240.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 364,932,480.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 18 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 01 . 004 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 01 Program penerapan kaidah good governance dalam penyelenggaraan urusan Kesehatan

Kegiatan : 1.02 . 01 . 004 Peningkatan Kualitas SDM Tenaga Kesehatan Puskesmas

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya pelatihan Nakes Puskesmas
Sasaran : Karyawan Puskesmas
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 100,000,000.00 ( Seratus Juta Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. SDM yang melaksanakan pelayanan kesehatan lebih responsif terhadap masyarakat Peningkatan kualitas dan kinerja aparatur kesehatan
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 100000000
KELUARAN 1. Terlaksananya pelatihan karyawan karyawan
HASIL 1. Meningkatnya kualitas, kinerja dan etos kerja karyawan 100 orang

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 100,000,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 100,000,000.00

5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 6,500,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 6,500,000.00


1. Petugas peserta pelatihan di Puskesmas (4 kali x 75 orang) 300 HOM 12,500.00 3,750,000.00
2. Pelatihan petugas (4 kali x 55 orang) 220 HOM 12,500.00 2,750,000.00
5.2.2.17 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi dan Bimbingan Teknis PNS 93,500,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 19 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan

5.2.2.17.01 Belanja Kursus-Kursus Singkat / Pelatihan 93,500,000.00

5.2.2.17.01.001 Biaya Kepesertaan 93,500,000.00


1. kepesertaan pelatihan (akomodasi, dll) 55 paket 1,700,000.00 93,500,000.00

Jumlah 100,000,000.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 0.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 100,000,000.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 100,000,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 20 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 03 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 03 Program pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

Kegiatan : 1.02 . 03 . 001 penatalaksanaan imunisasi

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : terlaksananya imunisasi secara optimal
Sasaran : balita dan anak sekolah
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 64,796,000.00 ( Enam Puluh Empat Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Cakupan imunisasi untuk anak mencapai target nasional Cakupan UCI kelurahan 100%
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 64.796.000
KELUARAN 1. Terlaksananya imunisasi secara optimal 6 kelurahan
HASIL 1. Meningkatanya cakupan imunisasi 47 RW

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 64,796,000.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 60,971,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 37,984,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 37,984,000.00


1. petugas sweeping imunisasi (2 org x 6 kel x 4 kali x 5 hari) 240 HOK 17,500.00 4,200,000.00
2. Petugas BIAS (2 org x 53 sekolah x 2 hari x 2 kali) 424 HOK 17,500.00 7,420,000.00
3. Petugas KIPI (2 org x 2 kasus x 2 hari) 8 HOK 17,500.00 140,000.00
4. Petugas Imunisasi TT WUS (2 org x 18 SMA x 2 hari) 72 HOK 17,500.00 1,260,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 21 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5. Petugas Imunisasi ke Posyandu (2 org x 54 posyandu x 12 bulan) 1,296 HOK 17,500.00 22,680,000.00
6. dana tidak dipakai 1 paket 2,284,000.00 2,284,000.00
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 22,987,000.00

5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 22,987,000.00


1. Petugas entri data berbasis web (penatalaksanaan imunisasi) (1 org x 12 bulan) 12 HOK 1,300,000.00 15,600,000.00
2. Petugas pencari data RS dan praktek swasta (1 org x 12 kl x 6 fasilitas) 72 HOK 44,500.00 3,204,000.00
3. dana tidak dipakai 1 paket 4,183,000.00 4,183,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 3,825,000.00

5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 705,000.00

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 705,000.00

5.2.2.06.02.002 Belanja Fotocopy 705,000.00


1. Penggandaan sweeping imunisasi, BIAS dan TT WUS 4,700 lembar 150.00 705,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 3,120,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 3,120,000.00


1. Peserta pertemuan PWS Imunisasi (30 RW x 2 org) 60 HOM 32,500.00 1,950,000.00
2. dana tidak dipakai 1 paket 1,170,000.00 1,170,000.00

Jumlah 64,796,000.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 64,796,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 0.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 64,796,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 22 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 03 . 003 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 03 Program pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

Kegiatan : 1.02 . 03 . 003 penatalaksaan dan pengelolaan TB Paru

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : terlaksananya penanggulangan TB Paru
Sasaran : masyarakat
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 73,377,500.00 ( Tujuh Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Menurunnya kasus penyakit menular Penemuan kasus TB (CDR) 95%
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 73.377.500
KELUARAN 1. Terlaksananya penanggulangan TB Paru 6 kelurahan
HASIL 1. Ditemukan dan tertanggulanginya kasus TB Paru 12 bulan

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 73,377,500.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 875,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 875,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 875,000.00


1. Petugas penelusuran TB Mangkir (2 org x 10 kasus x 2 kali) 40 HOK 17,500.00 700,000.00
2. Petugas distribusi PMT TB (2 kali x 5 kelurahan) 10 HOK 17,500.00 175,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 72,502,500.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 23 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 2,640,000.00

5.2.2.01.15 Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis 2,640,000.00


1. pemeriksaan foto rontgen pada penderita suspek TB pasien HIV AIDS (foto thorax untuk 66 orang) 66 orang 40,000.00 2,640,000.00
5.2.2.02 Belanja Bahan / Material 43,200,000.00

5.2.2.02.07 Belanja Bahan dan Pangan 43,200,000.00


1. Pendamping makanan tambahan penderita TB (6 bulan x 120 pasien) 720 box 60,000.00 43,200,000.00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 262,500.00

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 262,500.00

5.2.2.06.02.002 Belanja Fotocopy 262,500.00


1. penggandaan penatalaksanaan dan pengelolaan TB Paru 1,750 lembar 150.00 262,500.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 26,400,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 26,400,000.00


1. Pengganti uang makan ekstra fooding TB (10 org x 22 hari x 12 bulan) 2,640 HOM 10,000.00 26,400,000.00

Jumlah 73,377,500.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 73,377,500.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 0.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 73,377,500.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 24 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 03 . 004 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 03 Program pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

Kegiatan : 1.02 . 03 . 004 Penatalaksanaan surveilans berbasis masyarakat

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Penatalaksanaan surveilans berbasis masyarakat
Sasaran : 6 kelurahan
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 37,306,000.00 ( Tiga Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Enam Ribu Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Informasi tentang Kejadian Luar Biasa dapat dideteksi lebih awal Penurunan penyakit potensial KLB di masyarakat
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 37.306.000
KELUARAN 1. Terlaksananya surveilans 6 kelurahan
HASIL 1. Tertanggulanginya penyakit potensial di masyarakat 47 RW

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 37,306,000.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 27,256,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 14,140,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 14,140,000.00


1. Petugas Investigasi surveilance (10 sampel x 1 tahun x 1 kali) 28 HOK 17,500.00 490,000.00
2. Petugas investigasi surveilance penyakit potensial KLB (2 orang x 10 kasus x 4 kali) 80 HOK 17,500.00 1,400,000.00
3. Petugas pemeriksa jenazah penyebab kematian (2 orang x 350 kasus) 700 HOK 17,500.00 12,250,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 25 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 13,116,000.00

5.2.1.02.01 Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Nara Sumber 300,000.00


1. Nara sumber pertemuan re and new emerging disease (2 orang x 1 kali) 2 HOK 150,000.00 300,000.00
5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 12,816,000.00
1. dana tidak dipakai 1 paket 12,816,000.00 12,816,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 10,050,000.00

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 690,000.00

5.2.2.03.33 Belanja Jasa Analisa Laboratorium 690,000.00


1. Jasa analisa laboratorium (10 sampel x 1 tahun x 1 kali) 10 sampel 69,000.00 690,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 9,360,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 9,360,000.00


1. Peserta pencatatan dan pelaporan intensifikasi surveilance kematian (2 kali x 50 orang) 100 HOM 32,500.00 3,250,000.00
2. Peserta pelaksana re and new emerging disease (2 orang x 47 RW x 2 kali) 188 HOM 32,500.00 6,110,000.00

Jumlah 37,306,000.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 37,306,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 0.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 37,306,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 26 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 03 . 005 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 03 Program pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

Kegiatan : 1.02 . 03 . 005 pencegahan dan pengendalian DBD

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : terlaksananya pencegahan dan pemberantasan DBD
Sasaran : masyarakat
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 371,400,000.00 ( Tiga Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Penderita DBD yang ditangani Incidence Rate (IR) 50/100.000
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 371.400.000
KELUARAN 1. Terlaksananya Pencegahan dan Pemberantasan DBD 6 kelurahan
HASIL 1. Berkurangnya kasus DBD di wilayah 47 RW

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 371,400,000.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 73,000,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 9,800,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 9,800,000.00


1. Kepala regu pelaksana fogging focus (1 orang x 60 focus x 2 siklus) 120 HOK 17,500.00 2,100,000.00
2. Petugas pelaksana PE (2 orang x 220 kasus) 440 HOK 17,500.00 7,700,000.00
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 63,200,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 27 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan

5.2.1.02.01 Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Nara Sumber 900,000.00


1. Nara sumber pokjanal DBD (1 orang x 6 kelurahan) 6 HOK 150,000.00 900,000.00
5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 62,300,000.00
1. Peserta pokjanal DBD (33 orang x 6 kelurahan x 1 kali) 198 HOK 44,500.00 8,811,000.00
2. Honor petugas penyemprot fogging focus (10 orang x 60 focus x 2 siklus) 1,200 HOK 44,500.00 53,400,000.00
3. dana tidak dipakai 1 paket 89,000.00 89,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 298,400,000.00

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 244,260,000.00

5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas 230,400,000.00


1. Solar campuran fogging (160 liter x 60 fokus x 2 siklus) 19,200 liter 10,000.00 192,000,000.00
2. Premium untuk bahan bakar (32 liter x 60 fokus x 2 siklus) 3,840 liter 10,000.00 38,400,000.00
5.2.2.01.14 Belanja Perkakas Kerja 13,860,000.00
1. Seragam petugas fogging 20 buah 350,000.00 7,000,000.00
2. Sepatu petugas fogging 20 buah 263,000.00 5,260,000.00
3. Topi petugas fogging 20 buah 35,000.00 700,000.00
4. Kaca mata petugas fogging 20 buah 25,000.00 500,000.00
5. Ear plug 20 buah 20,000.00 400,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 43,140,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 43,140,000.00


1. Peserta pokjanal DBD (52 orang x 6 kelurahan x 1 kali) 312 HOM 32,500.00 10,140,000.00
2. Kepala regu pelaksana fogging focus (1 orang x 60 focus x 2 siklus) 120 HOM 25,000.00 3,000,000.00
3. Petugas Penyemprot fogging focus (10 orang x 60 focus x 2 siklus) 1,200 HOM 25,000.00 30,000,000.00
5.2.2.20 Belanja Pemeliharaan 11,000,000.00

5.2.2.20.13 Belanja Pemeliharaan Alat-Alat Perlengkapan Kantor 11,000,000.00

5.2.2.20.13.016 Belanja Pemeliharaan Alat Fogging 11,000,000.00


1. Perbaikan alat fogging (10 alat x 1 kali) 10 alat 700,000.00 7,000,000.00
2. dana tidak dipakai 1 paket 4,000,000.00 4,000,000.00

Jumlah 371,400,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 28 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................
Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 371,400,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 0.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 371,400,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 29 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 04 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 04 Program penurunan angka kematian ibu dan bayi

Kegiatan : 1.02 . 04 . 001 Penatalaksanaan kesehatan ibu, bayi baru lahir

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Penatalaksanaan kesehatan ibu, bayi baru lahir
Sasaran : ibu hamil
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 35,898,000.00 ( Tiga Puluh Lima Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Menurunnya AKI Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes 100% dan rujukan komplikasi
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 35.898.000
KELUARAN 1. Meningkatnya pelayanan kesehatan ibu dan turunnya AKI 6 kelurahan
HASIL 1. Meningkatnya cakupan persalinan oleh nakes dan peningkatan pelayanan kesehatan ibu 6 kelurahan

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 35,898,000.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 32,670,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 28,490,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 28,490,000.00


1. Petugas pendataan ibu hamil (2 orang x 47 RW x 2 kali) 188 HOK 17,500.00 3,290,000.00
2. Petugas penjaringan ibu hamil (2 orang x 4 kali x 6 kelurahan) 48 HOK 17,500.00 840,000.00
3. Petugas pemasangan stiker P4K (2 orang x 12 bulan x 6 kelurahan) 144 HOK 17,500.00 2,520,000.00
4. Petugas pembinaan gerakan sayang ibu (2 orang x 2 kali x 47 RW) 188 HOK 17,500.00 3,290,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 30 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5. Petugas Pembinaan KP Ibu (2 orang x 12 bulan x 6 lokasi) 144 HOK 17,500.00 2,520,000.00
6. Petugas pembinaan bidan kelurahan, bidan praktek swasta dan fasilitas kesehatan swasta (2 orang x 4 kali x 7 lokasi) 56 HOK 17,500.00 980,000.00

7. Kunjungan ke rumah pasca melahirkan (2 orang x 35 kasus x 12 bulan) 840 HOK 17,500.00 14,700,000.00
8. Rujukan komplikasi (20 kasus x 1 kali) 20 HOK 17,500.00 350,000.00
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 4,180,000.00

5.2.1.02.01 Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Nara Sumber 2,400,000.00


1. Nara sumber pertemuan AMP (1 orang x 4 kali) 4 HOK 300,000.00 1,200,000.00
2. Nara Sumber pertemuan PWS (2 orang x 2 kali) 4 HOK 300,000.00 1,200,000.00
5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 1,780,000.00
1. dana tidak dipakai 1 paket 1,780,000.00 1,780,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 3,228,000.00

5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 498,000.00

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 498,000.00

5.2.2.06.02.002 Belanja Fotocopy 498,000.00


1. Pertemuan AMP dan PWS 2 kegiatan 249,000.00 498,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 2,730,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 2,730,000.00


1. Peserta pertemuan AMP (20 orang x 2 kali ) 40 HOM 32,500.00 1,300,000.00
2. Peserta pertemuan PWS (20 orang x 2 kali ) 44 HOM 32,500.00 1,430,000.00

Jumlah 35,898,000.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 0.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 35,898,000.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 35,898,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 31 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 05 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 05 Program peningkatan kesehatan anak balita

Kegiatan : 1.02 . 05 . 001 Peningkatan kesehatan anak

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Peningkatan kesehatan anak
Sasaran : balita
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 77,103,000.00 ( Tujuh Puluh Tujuh Juta Seratus Tiga Ribu Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Meningkatnya pemberian vitamin anak balita Cakupan Pelayanan untuk Anak Balita 90%
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 77.103.000
KELUARAN 1. Tersedianya upaya peningkatan pelayanan kesehatan anak balita 6 kelurahan
HASIL 1. Meningkatnya pelayanan kesehatan anak balita 6 kelurahan

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 77,103,000.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 4,709,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 4,709,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 4,709,000.00


1. Petugas MTBS ke kelurahan (4 orang x 5 kelurahan x 2 kali) 40 HOK 17,500.00 700,000.00
2. Nara sumber peningkatan tatalaksana MTBS (2 orang x 1 kali x 1 hari) 2 HOK 44,500.00 89,000.00
3. Petugas monitoring dan evaluasi pemantauan garam beryodium (2 orang x 56 posyandu) 112 HOK 17,500.00 1,960,000.00
4. Petugas sweeping vitamin A (1 orang x 2 kali x 56 posyandu) 112 HOK 17,500.00 1,960,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 32 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 72,394,000.00

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 5,925,000.00

5.2.2.01.09 Belanja Barang Pakai Habis 5,925,000.00


1. Pembelian kapsul Vitamin A Biru 100.000 IU 80 Botol 22,500.00 1,800,000.00
2. Pembelian kapsul Vitamin A merah 200.000 IU 150 Botol 27,500.00 4,125,000.00
5.2.2.02 Belanja Bahan / Material 60,510,000.00

5.2.2.02.07 Belanja Bahan dan Pangan 60,510,000.00


1. Pengadaan MP ASI bayi dan baduta GAKIN (56 anak x 90 hari x 1 kali) 5,042 kotak 12,000.00 60,504,000.00
2. pembulatan 1 paket 6,000.00 6,000.00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 44,000.00

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 44,000.00

5.2.2.06.02.002 Belanja Fotocopy 44,000.00


1. Peserta peningkatan peningkatan pengetahuan tatalaksana MTBS 1 paket 44,000.00 44,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 5,915,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 5,915,000.00


1. Peserta peningkatan peningkatan pengetahuan tatalaksana MTBS (70 orang x 1 hari) 70 HOM 32,500.00 2,275,000.00
2. Peserta penyegaran pengetahuan pemantauan garam beryodium (56 posyandu x 2 orang) 112 HOM 32,500.00 3,640,000.00

Jumlah 77,103,000.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 66,435,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 10,668,000.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 77,103,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 33 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 06 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 06 Program pengembangan lingkungan sehat

Kegiatan : 1.02 . 06 . 001 Peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di masyarakat dan sarana kesehatan

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Masyarakat dan Sarana Kesehatan
Sasaran : tempat-tempat umum
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 129,639,750.00 ( Seratus Dua Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Meningkatnya ABJ, Bina Kesling, Bintek, TTU dan RT sehat Angka bebas jentik>95%, Pembinaan kesling institusi 75%, Adanya Bintek,Cakupan TTU 80%, RT
sehat 70%
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 129.639.750
KELUARAN 1. Terlaksananya Bintek, Pembinaan TTU, Pemantauan TPM 6 kelurahan
HASIL 1. Terlaksananya PJB, Bintek, Pemantauan TPM, Pembinaan TTU 47 RW

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 129,639,750.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 72,729,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 34,965,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 34,965,000.00


1. Petugas Supervisi PJB (2 orang x 47 RW x 2 hari x 4 kali) 752 HOK 17,500.00 13,160,000.00
2. Bimbingan teknis petugas pengelolaan limbah (2 orang x 10 institusi x 2 kali) 40 HOK 17,500.00 700,000.00
3. Petugas antar sampel IPAL (2 orang x 3 kali) 6 HOK 17,500.00 105,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 34 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
4. Petugas pemantauan kualitas air minum (2 orang x 15 lokasi x 2 kali) 60 HOK 17,500.00 1,050,000.00
5. Petugas pemantauan kualitas air bersih (2 orang x 50 lokasi x 2 kali ) 200 HOK 17,500.00 3,500,000.00
6. Petugas pembinaan tempat-tempat umum (2 orang x 130 lokasi x 2 kali) 520 HOK 17,500.00 9,100,000.00
7. Petugas pembinaan tempat pengolahan makanan (2 orang x 25 lokasi x 2 kali) 100 HOK 17,500.00 1,750,000.00
8. Petugas pembinaan kantin sekolah (2 orang x 25 lokasi x 2 kali) 100 HOK 17,500.00 1,750,000.00
9. Petugas pemantauan TPM lebaran dan akhir tahun (25 lokasi x 2 orang x 2 kali) 100 HOK 17,500.00 1,750,000.00
10. Petugas monitoring PSN (3 orang x 35 minggu ) 105 HOK 17,500.00 1,837,500.00
11. dana tidak dipakai 1 paket 262,500.00 262,500.00
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 37,764,000.00

5.2.1.02.01 Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Nara Sumber 100,000.00


1. Nara Sumber evaluasi PSN LS/LP (1 orang x 1kali ) 1 HOK 100,000.00 100,000.00
5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 37,664,000.00
1. Petugas PJB (2 orang x 47 RW x 2 hari x 4 kali) 752 HOK 44,500.00 33,464,000.00
2. Petugas antar limbah medis (1 orang x 5 puskesmas x 12 bulan x 4 kali) 240 HOK 17,500.00 4,200,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 56,910,750.00

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 8,646,000.00

5.2.2.01.09 Belanja Barang Pakai Habis 8,646,000.00


1. Tas paket pengambilan sampel 3 buah 500,000.00 1,500,000.00
2. pupuk tanaman (NPK) 96 kilogram 13,000.00 1,248,000.00
3. Pengadaan plastik sampah besar warna kuning (ukuran 100 x 60) 120 kg 35,000.00 4,200,000.00
4. Plastik sampah besar warna hitam (ukuran 100) 53 kg 32,000.00 1,696,000.00
5. dana tidak dipakai 1 paket 2,000.00 2,000.00
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 42,722,000.00

5.2.2.03.30 Belanja Jasa Pengolahan Sampah 23,222,000.00


1. Jasa pengelolaan limbah medis (100 kg x 12) 1,366 kg 17,000.00 23,222,000.00
5.2.2.03.33 Belanja Jasa Analisa Laboratorium 19,500,000.00
1. pemeriksaan air minum ke laboratorium (15 lokasi x 2) 30 sampel 590,000.00 17,700,000.00
2. Pemeriksaan lab IPAL (1 lokasi x 3 kali ) 3 sampel 550,000.00 1,650,000.00
3. dana tidak dipakai 1 paket 150,000.00 150,000.00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 1,317,750.00

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 1,317,750.00

5.2.2.06.02.002 Belanja Fotocopy 1,317,750.00


1. penatalaksanaan PJB 1,000 lembar 150.00 150,000.00
2. Pembinaan pengelolaan limbah balai pengobatan/klinik 1,200 lembar 150.00 180,000.00
3. Pengelolaan limbah puskesmas 1,365 lembar 150.00 204,750.00
4. Pembinaan teknis sarana air bersih dan air minum 1,000 lembar 150.00 150,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 35 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5. Pembinaan teknis tempat-tempat umum 1,020 lembar 150.00 153,000.00
6. Pembinaan TPM dan rumah sehat 1,600 lembar 150.00 240,000.00
7. Pembinaan teknis TPM lebaran, akhir tahun dan tahun baru 1,600 lembar 150.00 240,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 4,225,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 4,225,000.00


1. Pertemuan peserta evaluasi PSN LS/LP (1 kali x 50 orang) 50 HOM 32,500.00 1,625,000.00
2. Petugas bintek pengolahan limbah balai pengobatan/klinik dan sarana kesehatan lainnya (20 orang x 2 kali ) 40 HOM 32,500.00 1,300,000.00
3. Petugas pemantauan TPM lebaran dan tahun baru (1 kali x 20 lokasi x 2 orang) 40 HOM 32,500.00 1,300,000.00

Jumlah 129,639,750.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 61,021,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 68,618,750.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 129,639,750.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 36 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 07 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 07 Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Kegiatan : 1.02 . 07 . 001 Peningkatan UKBM Melalui Pemberdayaan Masyarakat

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Peningkatan UKBM Melalui Pemberdayaan Masyarakat
Sasaran : masyarakat
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 236,046,500.00 ( Dua Ratus Tiga Puluh Enam Juta Empat Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Pemberdayaan kesehatan di tingkat RW, Meningkatnya prosentase screening dan adanya Meningkatnya Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM):Posyandu Mandiri 95%,
pembinaan APRAS dll Terkendalinya Faktor Resiko PTM 100%,Pembinaan APRAS,PKPR,Kespro Remaja
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 236.046.500
KELUARAN 1. Terlaksananya pembinaan UKBM, APRAS,PKPR,Kespro Remaja, screening resiko penyakit, Pokja 6 kelurahan
Posbindu
HASIL 1. Meningkatnya Peran Serta Masyarakat dalam kesehatan dan adanya pembinaan APRAS, PKPR, 6 kelurahan
Kespro Remaja

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 236,046,500.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 110,386,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 79,996,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 79,996,000.00


1. Tim pembina kerja Posyandu (6 kelurahan x 2 hari x 11 orang) 132 HOK 44,500.00 5,874,000.00
2. Panitia Pembinaan lansia (2 orang x 28 posyandu x 10 bulan x 1kali) 560 HOK 17,500.00 9,800,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 37 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
3. Petugas pembinaan APRAS di TK (2 orang x 21 TK x 2 hari x 2 kali) 168 HOK 17,500.00 2,940,000.00
4. Petugas deteksi dini anak sekolah setingkat SD,SMP dan SMA (2 orang x 81 sekolah x 2 hari) 324 HOK 17,500.00 5,670,000.00
5. Pemantauan status gizi anak sekolah dasar (2 orang x 53 sekolah x 2 hari x 2 kali) 424 HOK 17,500.00 7,420,000.00
6. Petugas penyegaran PKPR di sekolah (5 orang x 2 sekolah x 1 hari) 10 HOK 44,500.00 445,000.00
7. Petugas penyuluhan kesehatan reproduksi remaja di sekolah (2 orang x 10 sekolah x 1 kali) 20 HOK 44,500.00 890,000.00
8. Petugas penyegaran PKPR bagi anak panti asuhan/rumah singgah (5 orang x 2 panti x 1 hari) 10 HOK 44,500.00 445,000.00
9. Petugas pembinaan panti asuhan dan rumah singgah (5 orang x 3 panti x 4 kali) 60 HOK 17,500.00 1,050,000.00
10. Petugas UKGS tahap 2 (2 orang x 3 tim x 6 TK x 5 hari) 180 HOK 17,500.00 3,150,000.00
11. Petugas UKGS tahap 3 (2 orang x 5 tim x 11 SD x 10 hari) 1,100 HOK 17,500.00 19,250,000.00
12. Pelaksana kegiatan monitoring evaluasi IVA (3 orang x 6 kelurahan x 12 bulan) 216 HOK 17,500.00 3,780,000.00
13. Narsum peningkatan penyegaran IVA (1 orang x 3 kali x 2 jam) 6 HOK 44,500.00 267,000.00
14. Nara sumber penatalaksanaan penanganan KDRT untuk TOMA (2 orang x 1 hari) 2 HOK 44,500.00 89,000.00
15. Narsum peningkatan wawasan lansia (2 orang x 1 jam x 10 kali) 20 HOK 44,500.00 890,000.00
16. Panitia follow up kasus perkesmas (7 orang x 4 kasus x 3 kali kunjungan x 12 bulan) 1,008 HOK 17,500.00 17,640,000.00
17. dana tidak dipakai 1 paket 396,000.00 396,000.00
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 30,390,000.00

5.2.1.02.01 Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Nara Sumber 10,000,000.00


1. Petugas pembinaan kesehatan olah raga (2 orang x 4 minggu x 7 bulan) 56 HOK 17,500.00 980,000.00
2. Tenaga ahli instruktur senam kesehatan olah raga (1 orang x 4 minggu x 10 bulan) 40 HOK 225,000.00 9,000,000.00
3. pembulatan 1 paket 20,000.00 20,000.00
5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 20,390,000.00
1. Peningkatan wawasan kader dalam penyampaian media informasi kepada kader posyandu (54 orang x 1 kali) 54 HOK 44,500.00 2,403,000.00
2. Peningkatan wawasan kader dalam penyampaian media informasi kepada kader kesling (47 orang x 2 orang ) 94 HOK 44,500.00 4,183,000.00
3. dana tidak dipakai 1 paket 13,804,000.00 13,804,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 125,660,500.00

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 5,825,000.00

5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor 3,425,000.00


1. Pengadaan ATK penyegaran pengetahuan IVA (38 orang x 6 kelurahan) 228 paket 15,000.00 3,420,000.00
2. pembulatan 1 paket 5,000.00 5,000.00
5.2.2.01.12 Belanja Hadiah Lomba / Penghargaan / Sourvenir 2,400,000.00
1. Hadiah pembinaan kinerja posyandu 3 paket 800,000.00 2,400,000.00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 28,420,500.00

5.2.2.06.01 Belanja Cetak 27,150,000.00

5.2.2.06.01.002 Belanja Cetakan Khusus 27,150,000.00


1. leaflet program prioritas kesehatan (8 macam x 500 lembar) 4,000 lembar 5,000.00 20,000,000.00
2. Standing banner (bahan plastik, aluminium) 3 buah 300,000.00 900,000.00
3. Spanduk (plastik) 15 buah 250,000.00 3,750,000.00
4. Stiker (bahan kertas) 1 rim 2,500,000.00 2,500,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 38 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 1,270,500.00

5.2.2.06.02.002 Belanja Fotocopy 1,270,500.00


1. materi penyegaran pengetahuan program prioritas puskesmas 1,200 lembar 150.00 180,000.00
2. Materi penyegaran PKPR di sekolah 400 lembar 150.00 60,000.00
3. Materi kesehatan reproduksi remaja 2,000 lembar 150.00 300,000.00
4. Materi penyegaran PKPR di panti asuhan/rumah singgah 950 lembar 150.00 142,500.00
5. Penyegaran pengetahuan IVA (37 paket x 10 lembar x 6 kelurahan) 2,220 lembar 150.00 333,000.00
6. Pembinaan kelompok posbindu 1,700 lembar 150.00 255,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 91,415,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 91,415,000.00


1. Peserta peningkatan wawasan kader perkesmas (20 orang x 1 kali) 20 HOM 32,500.00 650,000.00
2. Pembinaan kinerja posyandu (60 Orang x 1 hari) 60 HOM 32,500.00 1,950,000.00
3. Peningkatan wawasan lansia (42 orang x 10 kali ) 420 HOM 32,500.00 13,650,000.00
4. Peserta penyegaran PKPR di sekolah (40 orang x 2 sekolah) 80 HOM 32,500.00 2,600,000.00
5. Peserta penyuluhan kespro remaja (40 orang x 10 sekolah) 400 HOM 32,500.00 13,000,000.00
6. Peserta penyegaran PKPR bagi anak panti asuhan /rumah singgah (50 orang x 2 panti x 1 hari) 100 HOM 32,500.00 3,250,000.00
7. Peserta penyegaran pengetahuan tentang program prioritas puskesmas 240 HOM 38,000.00 9,120,000.00
8. Peserta senam kesehatan olahraga (35 orang x 4 kali x 10 bulan) 1,400 HOM 15,000.00 21,000,000.00
9. Peserta peningkatan wawasan Ca Cervix bagi kader (30 orang x 1 hari x 3 kali) 90 HOM 32,500.00 2,925,000.00
10. Peserta pembinaan kelompok Posbindu (2 kelompok penyakit x 6 kelurahan x 52 orang) 624 HOM 32,500.00 20,280,000.00
11. Peserta penanganan KDRT untuk TOMA (52 orang x 1 hari) 52 HOM 32,500.00 1,690,000.00
12. Peserta peningkatan penyegaran IVA (40 orang x 1 kali) 40 HOM 32,500.00 1,300,000.00

Jumlah 236,046,500.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 93,536,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 142,510,500.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 236,046,500.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 39 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 08 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 08 Program pencegahan penyakit tidak menular

Kegiatan : 1.02 . 08 . 001 Penatalaksanaan penyakit tidak menular

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Harm reduction
Sasaran : Masyarakat dan pengguna napza
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 320,219,100.00 ( Tiga Ratus Dua Puluh Juta Dua Ratus Sembilan Belas Ribu Seratus Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Meningkatnya pelayanan gangguan jiwa di sarana pelayanan kesehatan umum Cakupan pelayanan gangguan jiwa di sarana pelayanan kesehatan umum 14%
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 320.219.100
KELUARAN 1. Terlaksananya harm reduction Adanya kegiatan
HASIL 1. Menurunnya pengguna narkoba jarum suntik 12 bulan

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 320,219,100.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 90,569,100.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 48,989,100.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 48,989,100.00


1. Petugas penyegaran program AIDS (24 RW x 1 kali) 24 HOK 17,500.00 420,000.00
2. Nara sumber peningkatan pengetahuan LJSS ke masyarakat (2 orang x 2 kali) 4 HOK 44,500.00 178,000.00
3. Nara sumber peningkatan pengetahuan LJSS ke penasun (2 orang x 3 hari) 6 HOK 44,500.00 267,000.00
4. Nara sumber peningkatan pengetahuan LJSS ke lintas sektor (2 orang x 1 hari) 2 HOK 44,500.00 89,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 40 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5. Nara sumber pertemuan dengan pasien metadon dan wali (2 orang x 3 kali) 6 HOK 44,500.00 267,000.00
6. Nara sumber pertemuan dengan lintas sektor (2 orang x 2 kali) 4 HOM 44,500.00 178,000.00
7. Petugas evaluasi layanan HR triwulan (15 orang x 4 kali) 60 HOK 17,500.00 1,050,000.00
8. Petugas medis jaga PTRM hari libur (1 kali x 120 hari) 120 HOK 99,725.00 11,967,000.00
9. Petugas paramedis jaga PTRM hari libur (2 orang x 120 hari) 240 HOK 65,000.00 15,600,000.00
10. Petugas Konselor VCT mobile (2 orang x 12 bulan ) 24 HOK 99,725.00 2,393,400.00
11. Petugas laboratorium VCT mobile (1 orang x 12 bulan) 12 HOK 99,725.00 1,196,700.00
12. Petugas medis pemeriksaan haji (2 dokter x 1 kali) 2 HOK 100,000.00 200,000.00
13. Petugas Paramedis pemeriksaan haji (1 paramedis dan 1 analis x 1 kali) 2 HOK 75,000.00 150,000.00
14. dana tidak dipakai 1 paket 15,033,000.00 15,033,000.00
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 41,580,000.00

5.2.1.02.01 Honorarium Tenaga Ahli / Instruktur / Nara Sumber 4,200,000.00


1. Peningkatan pengetahuan kesehatan jiwa ke masyarakat (2 orang x 1 kali) 2 HOK 300,000.00 600,000.00
2. Peserta pertemuan peningkatan pengetahuan kesehatan jiwa ke anak sekolah (1 orang x 5 sekolah) 5 HOK 300,000.00 1,500,000.00
3. dana tidak dipakai 1 paket 2,100,000.00 2,100,000.00
5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 37,380,000.00
1. Kader Muda LJSS (2 orang x 360 hari) 720 HOK 44,500.00 32,040,000.00
2. Petugas administrasi jaga PTRM di hari libur (1 orang x 120 hari) 120 HOK 44,500.00 5,340,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 229,650,000.00

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 156,056,000.00

5.2.2.01.11 Belanja Alat Rumah Tangga Kantor 51,884,000.00


1. Syrup untuk campuran metadon (3 botol x 360 hari) 1,080 Botol 23,000.00 24,840,000.00
2. Botol untuk Take Home Dose metadon (bahan plastik) 1,000 Botol 2,000.00 2,000,000.00
3. Wadah untuk minum metadon (bahan plastik) 12,000 pcs 1,200.00 14,400,000.00
4. Air Mineral untuk campuran metadon (2,2 galun x 365 hari) 818 galon 13,000.00 10,634,000.00
5. pembulatan 1 paket 10,000.00 10,000.00
5.2.2.01.15 Belanja Alat Kesehatan Pakai Habis 104,172,000.00
1. Alkohol swab untuk LJSS (box @ 100 lbr) 100 box 21,600.00 2,160,000.00
2. pengadaan kondom (box @ 6 kotak) 10 gross 114,000.00 1,140,000.00
3. wadah jarum suntik untuk LJSS (safety box) 15 buah 48,000.00 720,000.00
4. Pot urine untuk LJSS (bahan plastik) 368 buah 1,200.00 441,600.00
5. pengadaan jarum suntik 1 cc untuk LJSS (box @ 100 pieces) 338 box 295,000.00 99,710,000.00
6. pembulatan 1 paket 400.00 400.00
5.2.2.02 Belanja Bahan / Material 28,404,000.00

5.2.2.02.06 Belanja Bahan Laboratorium 28,404,000.00


1. reagen benzoat (box @ 50 test) 6 box 1,578,000.00 9,468,000.00
2. reagen opiat (box @ 50 test) 6 box 1,578,000.00 9,468,000.00
3. reagen amphetamin (box @ 50 test) 2 box 1,578,000.00 3,156,000.00
4. reagen methamphetamin (box @ 50 test) 2 box 1,578,000.00 3,156,000.00
5. reagen marijuana (box @ 50 test) 2 box 1,578,000.00 3,156,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 41 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 45,190,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 45,190,000.00


1. Peserta penyegaran program AIDS (72 orang x 1 kali) 72 HOM 32,500.00 2,340,000.00
2. Peserta penyuluhan LJSS ke masyarakat (50 orang x 2 kali) 100 HOM 32,500.00 3,250,000.00
3. Peserta penyuluhan LJSS ke penasun (30 orang x 3 kali) 90 HOM 32,500.00 2,925,000.00
4. Peserta penyuluhan LJSS ke lintas sektor (40 orang x 1 kali) 40 HOM 32,500.00 1,300,000.00
5. Peserta pertemuan dengan pasien metadon dan wali (50 orang x 3 kali) 150 HOM 32,500.00 4,875,000.00
6. Peserta pertemuan lintas sektor (50 orang x 2 kali) 100 HOM 32,500.00 3,250,000.00
7. peserta evaluasi layanan HR Triwulanan (15 orang x 4 kali) 60 HOM 32,500.00 1,950,000.00
8. Peserta pertemuan peningkatan pengetahuan kesehatan jiwa ke masyarakat (2 kali x 40 orang) 80 HOM 32,500.00 2,600,000.00
9. Peserta pertemuan peningkatan pengetahuan kesehatan jiwa ke anak sekolah (5 kali x 40 siswa) 200 HOM 32,500.00 6,500,000.00
10. Pertemuan DPS PTM (5kali x 65 orang) 325 HOM 32,500.00 10,562,500.00
11. Pertemuan haji (1 kali x 173 orang) 173 HOM 32,500.00 5,622,500.00
12. pembulatan 1 paket 15,000.00 15,000.00

Jumlah 320,219,100.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 175,146,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 145,073,100.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 320,219,100.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 42 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 09 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 09 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan

Kegiatan : 1.02 . 09 . 001 Implementasi ISO di puskesmas

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Implementasi ISO di puskesmas
Sasaran : karyawan dan masyarakat
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 311,325,000.00 ( Tiga Ratus Sebelas Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Meningkatnya jumlah fasilitas kesehatan yang mendapat sertifikasi dan pengakuan akreditasi Tersertifikasinya SKPD fungsi kesehatan 100%

MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 311.325.000


KELUARAN 1. Terlaksananya sistem manajemen mutu kesehatan 6 Puskesmas
HASIL 1. Meningkatnya Pelayanan kesehatan kepada masyarakat 6 Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 311,325,000.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 3,300,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 3,300,000.00

5.2.1.01.02 Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa 1,740,000.00


1. Pelaksana panitia pengadaan jasa capacity building 1 kegiatan 1,740,000.00 1,740,000.00
5.2.1.01.03 Honorarium Pejabat/Penerima Hasil Pekerjaan 1,560,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 43 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1. Pelaksana panitia serah terima pekerjaan capacity building 1 kegiatan 1,560,000.00 1,560,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 308,025,000.00

5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor 74,000,000.00

5.2.2.03.08 Belanja Sertifikasi 74,000,000.00


1. Surveilance ISO Puskesmas Kecamatan (konsultan 2 kali x 1 tahun) 2 paket 7,000,000.00 14,000,000.00
2. Surveilance ISO Puskesmas Kelurahan (2 kali x 5 puskesmas kelurahan x 1 tahun) 10 paket 6,000,000.00 60,000,000.00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 525,000.00

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 525,000.00

5.2.2.06.02.002 Belanja Fotocopy 525,000.00


1. surveilance ISO 3,500 lembar 150.00 525,000.00
5.2.2.17 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi dan Bimbingan Teknis PNS 173,500,000.00

5.2.2.17.01 Belanja Kursus-Kursus Singkat / Pelatihan 23,500,000.00

5.2.2.17.01.001 Biaya Kepesertaan 23,500,000.00


1. Pelatihan ACLS (1 orang x 1 kali) 1 kali 5,000,000.00 5,000,000.00
2. Pelatihan AMED (1 orang x 1 kali) 1 kali 3,000,000.00 3,000,000.00
3. ATLS (1 orang x 1 kali) 1 kali 5,000,000.00 5,000,000.00
4. BTCLS (1 orang x 1 kali) 1 kali 4,000,000.00 4,000,000.00
5. Pelatihan MR (1 orang x 1 kali) 1 kali 2,500,000.00 2,500,000.00
6. Pelatihan DC (1 orang x 2 kali) 2 kali 2,000,000.00 4,000,000.00
5.2.2.17.03 Belanja Bimbingan Teknis 150,000,000.00

5.2.2.17.03.001 Biaya Kepesertaan 130,000,000.00


1. Kepesertaan capacity building (Penginapan, konsumsi, dokumentasi, dll) 100 orang 1,300,000.00 130,000,000.00
5.2.2.17.03.002 Uang Saku / Transport 20,000,000.00
1. Peserta capacity building (100 orang x 1 kali) 100 orang 200,000.00 20,000,000.00
5.2.2.21 Belanja Jasa Konsultansi 60,000,000.00

5.2.2.21.06 Belanja Jasa Konsultansi Management / Keuangan / SDM 60,000,000.00


1. Konsultasi ISO Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan (2 kali x 1 tahun x 6 puskesmas) 12 paket 4,000,000.00 48,000,000.00
2. Konsultasi GKM (1 kali x 1 tahun) 1 paket 12,000,000.00 12,000,000.00

Jumlah 311,325,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 44 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................
Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 61,000,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 250,325,000.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 311,325,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 45 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 10 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 10 Program pengawasan obat dan makanan

Kegiatan : 1.02 . 10 . 001 Pencegahan dan Penanggulangan Masalah Gizi di Masyarakat

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : Terlaksananya Pencegahan dan Penanggulangan Masalah Gizi di Masyarakat
Sasaran : Masyarakat
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 117,753,000.00 ( Seratus Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Terwujudnya masyarakat yang memiliki gizi seimbang Terlaksananya deteksi dini status gizi balita melalui pemantauan pertumbuhan
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 117.753.000
KELUARAN 1. Adanya pencegahan dan penanggulangan masalah kurang gizi 6 kelurahan
HASIL 1. Menurunnya angka balita gizi kurang 47 RW

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 117,753,000.00
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 22,148,000.00

5.2.1.01 Honorarium PNS 12,180,000.00

5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 12,180,000.00


1. Petugas pemantauan pertumbuhan balita di posyandu (12 bulan x 1 orang x 56 posyandu) 672 HOK 17,500.00 11,760,000.00
2. Petugas distribusi PMTP (4 hari x 3 bulan x 2 orang) 24 HOK 17,500.00 420,000.00
5.2.1.02 Honorarium Non PNS 9,968,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 46 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan

5.2.1.02.02 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 9,968,000.00


1. dana tidak dipakai 1 paket 9,968,000.00 9,968,000.00
5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 95,605,000.00

5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis 2,250,000.00

5.2.2.01.12 Belanja Hadiah Lomba / Penghargaan / Sourvenir 2,250,000.00


1. Pembinaan kinerja posyandu (3 posyandu x 1 paket) 3 paket 750,000.00 2,250,000.00
5.2.2.02 Belanja Bahan / Material 84,375,000.00

5.2.2.02.07 Belanja Bahan dan Pangan 84,375,000.00


1. Pengadaan PMTP bagi balita BGM (50 anak x 3 bulan x 10 dus @ 350 gr) 1,500 dus 45,000.00 67,500,000.00
2. Pengadaan PMTP bagi bagiruk (5 anak x 3 bulan x 6 kaleng @ 400 gr) 150 kaleng 112,500.00 16,875,000.00
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan 75,000.00

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan 75,000.00

5.2.2.06.02.002 Belanja Fotocopy 75,000.00


1. dana tidak dipakai 1 paket 75,000.00 75,000.00
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman 8,905,000.00

5.2.2.11.04 Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Petugas/Panitia 8,905,000.00


1. Peserta Rakor Gizi (4 bulan x 56 posyandu x 1 orang) 224 HOK 32,500.00 7,280,000.00
2. dana tidak dipakai 1 paket 1,625,000.00 1,625,000.00

Jumlah 117,753,000.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 91,000,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 26,753,000.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 117,753,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 47 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DPA-SKPD
TAHUN ANGGARAN 2013
2.2.1
NOMOR DPA-SKPD : 1.02 . 015 . 18 . 001 . 5 . 2
Urusan Pemerintahan : 1.02 KESEHATAN
Organisasi / SKPD : 1.02.015 BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS 1.07.01.01.5200.000

Urusan : 1.02 KESEHATAN


Program : 1.02 . 18 Program peningkatan sarana dan prasarana Kesehatan

Kegiatan : 1.02 . 18 . 001 Pengadaan sarana dan prasarana puskesmas

Lokasi : 10300 Kecamatan Senen


Tujuan : terlaksananya pengadaan sarana dan prasarana puskesmas
Sasaran : puskesmas kecamatan senen
Sifat Kegiatan : X Baru Lanjutan Dedicated Carry Over Multi Years
Jumlah Anggaran : Rp 1,416,510,000.00 ( Satu Milyar Empat Ratus Enam Belas Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah )

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja


CAPAIAN PROGRAM 1. Terpenuhinya sarana dan prasarana kesehatan Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana SKPD Kesehatan 100%
MASUKAN 1. Dana yang dibutuhkan 1.416.510.000
KELUARAN 1. Terlaksananya sarana dan prasarana puskesmas 6 Puskesmas
HASIL 1. Meningkatnya pelayanan puskesmas 6 Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PER KEGIATAN


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
1 SUBSIDI 1,416,510,000.00
5.2.3 BELANJA MODAL 1,416,510,000.00

5.2.3.10 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor 328,020,000.00

5.2.3.10.04 Belanja Modal Pengadaan Mesin Fotocopy 9,600,000.00


Pelaksanaan 9,600,000.00
1. Mesin fotokopi portable [02060103008] 1 unit 9,600,000.00 9,600,000.00
5.2.3.10.10 Belanja Modal Pengadaan Papan Visual / Elektronik / Digital / Display 18,420,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 48 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
Pelaksanaan 18,420,000.00
1. Pigura poster (acrylic 60x80mm) [02060105001] 50 buah 368,400.00 18,420,000.00
5.2.3.10.13 Belanja Modal Pengadaan Mesin Absensi 300,000,000.00
Pelaksanaan 298,260,000.00
1. Mesin absensi handkey [02060105017] 6 unit 49,710,000.00 298,260,000.00
Administrasi 1,740,000.00
1. honor tim pengadaan barang dan jasa 1 paket 1,740,000.00 1,740,000.00
5.2.3.11 Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor 28,000,000.00

5.2.3.11.08 Belanja Modal Pengadaan Alat Pendingin 23,000,000.00


Pelaksanaan 23,000,000.00
1. Dispenser (Air panas, air dingin, body anti karat, tabung stainless, anti tumpah) [02060204000] 3 unit 2,000,000.00 6,000,000.00
2. AC Split (1 PK) [02060204001] 3 unit 4,500,000.00 13,500,000.00
3. Lemari Pendingin (Kulkas) (2 pintu) [02060204002] 1 unit 3,500,000.00 3,500,000.00
5.2.3.11.14 Belanja Modal Pengadaan Tenda Peleton 5,000,000.00
Pelaksanaan 5,000,000.00
1. tenda lipat (dinding satu sisi, atap kerucut) [02060201047] 1 unit 2,200,000.00 2,200,000.00
2. Tenda posko (dinding 4 sisi, atap kerucut, 2 jendela, bahan kanvas) [02060201047] 1 unit 2,800,000.00 2,800,000.00
5.2.3.12 Belanja Modal Pengadaan Komputer 115,000,000.00

5.2.3.12.02 Belanja Modal Pengadaan Komputer / PC 115,000,000.00


Pelaksanaan 115,000,000.00
1. Komputer/PC [02060302000] 10 unit 11,500,000.00 115,000,000.00
5.2.3.13 Belanja Modal Pengadaan Mebeulair 451,700,000.00

5.2.3.13.10 Belanja Modal Pengadaan Lemari 421,700,000.00


Pelaksanaan 421,700,000.00
1. Lemari Status (Bahan Kayu) [02060407004] 2 unit 6,000,000.00 12,000,000.00
2. lemari Besi (2 pintu, height 1830, width 915 D 460 cm) [02060407005] 3 unit 4,000,000.00 12,000,000.00
3. lemari arsip (bahan kayu jati T 2,7m, P 1,5 m, L 0,5 m 4 susun rak tinggi rak 50cm 4 pintu buka ayun) [02060407006] 3 unit 15,000,000.00 45,000,000.00

4. filling cabinet (Besi 4 laci) [02060104012] 2 unit 3,000,000.00 6,000,000.00


5. Lemari Obat (Lemari 2 pintu geser, rangka alumimium dan alucoupon panel composite,120cmx60cmx200cm) 5 unit 1,800,000.00 9,000,000.00
[02060104013]
6. Lemari pantry (lemari dapur/kitchen set minimalis, terbuat dari aluminium composite, rangka aluminium, washtafel dinding 1 paket 37,700,000.00 37,700,000.00
keramik, tempat kompor dinding keramik, rak gantung aluminium) [02060104011]
7. Lemari dinding (lemari dinding susu TB lengkap dg washtafel, lemari dinding arsip depan aula, bahan kayu plus cermin) 2 paket 150,000,000.00 300,000,000.00
[02060104001]
5.2.3.13.17 Belanja Modal Pengadaan Bangku Tunggu 30,000,000.00
Pelaksanaan 30,000,000.00
1. Bangku tunggu pasien (tipe 3 dudukan, kaki besi,bahan stainless) [02060201033] 10 unit 3,000,000.00 30,000,000.00
5.2.3.19 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran 468,290,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 49 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
5.2.3.19.01 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran Umum 121,400,000.00
Persiapan 121,400,000.00
1. Meja instrumen (stainless steel 90x75x60) 1 unit 7,800,000.00 7,800,000.00
2. Minor set (stainless steel) 3 unit 6,400,000.00 19,200,000.00
3. Tas P3K lengkap 2 set 3,000,000.00 6,000,000.00
4. Dopler (Fetal dopler bf 600+) 2 unit 2,500,000.00 5,000,000.00
5. Rak instrumen (stainless steel) 2 unit 4,800,000.00 9,600,000.00
6. Partus set (stainless steel, gunting tali pusat, gunting episiotomi, gunting hechting, klem 2 nail puder, pinset anatomi, 2 set 4,200,000.00 8,400,000.00
pinset cirurgis)
7. Lampu sorot (plastik, besi, karet) 2 unit 2,400,000.00 4,800,000.00
8. Ambubag dewasa (Karet) 2 set 6,000,000.00 12,000,000.00
9. IUD set 2 set 2,000,000.00 4,000,000.00
10. Speculum cocor bebek (stainless steel) 5 unit 360,000.00 1,800,000.00
11. Speculum kecil 5 unit 240,000.00 1,200,000.00
12. Speculum sedang 5 unit 300,000.00 1,500,000.00
13. Nebulizer 1 buah 4,000,000.00 4,000,000.00
14. Sirkumsisi set (Laser) 1 unit 6,000,000.00 6,000,000.00
15. Alat EKG 1 unit 6,000,000.00 6,000,000.00
16. Veldbed (bahan terpal 2x1 m) 1 buah 1,500,000.00 1,500,000.00
17. THT set 5 unit 3,800,000.00 19,000,000.00
18. Anuskopi (stainless steel, Uk. S, M, L) 10 unit 360,000.00 3,600,000.00
5.2.3.19.02 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran Gigi 195,590,000.00
Persiapan 195,590,000.00
1. Lemari sterilisator (2 pintu, sterilisator panas, kering dan ozon) 3 unit 2,100,000.00 6,300,000.00
2. Tang cabut anak (stainless steel) 8 set 6,000,000.00 48,000,000.00
3. Tang cabut dewasa (stainless steel) 4 set 10,000,000.00 40,000,000.00
4. Luxator (stainless 2S) 9 buah 1,700,000.00 15,300,000.00
5. Scaler portable (ultrasonik) 2 set 5,500,000.00 11,000,000.00
6. Micromotor portable (handpiece contra angle + straight control box, foot control) 2 set 6,000,000.00 12,000,000.00
7. Curette (stainless steel) 8 buah 130,000.00 1,040,000.00
8. Needle holder (stainless steel) 3 buah 350,000.00 1,050,000.00
9. Citoject 5 buah 7,000,000.00 35,000,000.00
10. Handpiece (handpiece contra angle + straight yang dilengkapi lampu) 5 buah 5,000,000.00 25,000,000.00
11. Bonefile (stainless eropa) 3 buah 300,000.00 900,000.00
5.2.3.19.07 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kebidanan dan Penyakit Kandungan 71,000,000.00
Pelaksanaan 71,000,000.00
1. Infant Radiant warmer [02080109034] 1 unit 71,000,000.00 71,000,000.00
5.2.3.19.13 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Farmasi 80,300,000.00
Pelaksanaan 80,300,000.00
1. Alat pembuat puyer (terdiri dari pembungkus puyer, 1 paket blender, 60 ribu bungkus puyer) [02080107000] 7 set 8,500,000.00 59,500,000.00
2. Palet Plastik [02080107000] 30 buah 600,000.00 18,000,000.00
3. Sendok Puyer [02080107000] 8 set 350,000.00 2,800,000.00
5.2.3.20 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Laboratorium 22,000,000.00

5.2.3.20.10 Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Laboratorium Kesehatan 22,000,000.00

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 50 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1


Volume Harga
Rekening Uraian Jumlah
Satuan Satuan
Pelaksanaan 22,000,000.00
1. Sentrifuse digital [02090160999] 1 unit 22,000,000.00 22,000,000.00
5.2.3.27 Belanja Modal Pengadaan Buku / Kepustakaan 3,500,000.00

5.2.3.27.39 Belanja Modal Pengadaan Alat Peraga Pendidikan 3,500,000.00


Pelaksanaan 3,500,000.00
1. Model gigi [02090200000] 7 set 500,000.00 3,500,000.00

Jumlah 1,416,510,000.00

Disahkan di : JAKARTA Jakarta, ...............................................................


Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Nomor : 242/DPA/2013
Tanggal : 26 Februari 2013
Triwulan I : Rp 1,416,510,000.00
Mengesahkan, BLUD Puskesmas Kec. Senen - JAKPUS
Triwulan II : Rp 0.00
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Triwulan III : Rp 0.00 Pimpinan,
Triwulan IV : Rp 0.00
ttd
Jumlah : Rp 1,416,510,000.00
. DR. MARULLAH BUDIMAN PANJAITAN
NIP : . NIP : 195911281990031003

Printed by SIPKD 01-03-2013 Halaman 51 dari 51 Formulir DPA-SKPD 2.2.1

Anda mungkin juga menyukai