SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI SEBIDANG TANAH

No.

Pada hari ini Senin tanggal dua Bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas
telah dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan Bersama oleh dan
antara :

1. Nama : dr. Utami Sulistyoningsih, M.Kes

KTP nomor :
Alamat :
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sindang Barang

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen UPT Puskesmas
Sindang Barang yang berkedudukan di ...................., sesuai kesepakatan
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Asep Surasep

KTP nomor :
Alamat :
Pekerjaan :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemilik sebidang tanah dengan
luas ………. yang berkedudukan di ...................., sesuai kesepakatan dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

Bahwa PIHAK KEDUA adalah perwakilan pemilik sah dari sebidang tanah
tersebut dan bersedia meminjam pakaikan tanah tersebut kepada PIHAK
PERTAMA untuk lahan parkir bagi pengguna Puskesmas Sindang Barang
dan atau tempat untuk mendukung upaya pelayanan Puskesmas Sindang
Barang.

Bahwa PIHAK PERTAMA memerlukan bangunan tersebut untuk lahan

parkir bagi pengguna dan atau tempat untuk mendukung upaya pelayanan,
tidak/bukan untuk tempat tinggal.
Selanjutnya para pihak mengikatkan dirinya dalam perjanjiaan pinjam pakai
tanah tersebut dengan syarat-syarat dan ketentuan-kertentuan sebagai
berikut:

Pasal 1
Jangka Waktu

Perjanjian pinjam pakai tanah tempat untuk lahan parkir bagi pengguna dan
atau tempat untuk mendukung upaya pelayanan ini berlangsung selama
kegiatan untuk mendukung upaya pelayanan oleh Puskesmas Sindang
Barang tetap berlangsung dan atas kesepahaman kedua belah pihak.

Pasal 2
Jaminan

PIHAK PERTAMA berjanji terhadap PIHAK KEDUA bahwa apa yang di

pinjam pakaikan dengan perjanjian ini hanya akan dipergunakan untuk
lahan parkir bagi pengguna dan atau tempat untuk mendukung upaya
pelayanan.

Pasal 3
Larangan

PIHAK PERTAMA tidak berhak dan tidak diizinkan untuk mengalihkan

dan/atau menyerahkan dengan cara apapun, atau dengan dalih apapun
yang dipinjam pakaikan dengan perjanjian ini kepada orang lain atau pihak
lain, baik untuk seluruhnya maupun sebagian.

Pasal 4
Biaya-biaya dan Pemeliharaan

Segala bentuk biaya dan pemeliharaan dibebankan kepada PIHAK

PERTAMA seluruhnya selama PIHAK PERTAMA meminjam pakaikan
tempat tersebut.
 Pasal 5
Hal-hal lain

Hal hal lain mengenai perjanjian pinjam pakai tanah untuk lahan parkir bagi
pengguna dan atau tempat untuk mendukung upaya pelayanan ini, segala
akibatnya kedua belah pihak sepakat mengesampingkan dengan tegas
ketentuan pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata, karena hubungan hukum
antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA bukan sewa menyewa.

Bogor, 2 Juli 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 6000

(dr. Utami Sulistyoningsih, M.Kes) (Asep Surasep )

Saksi-saksi

1. Sani Rahmanto (…………………………….)

2. Ucup Surucup (…………………………….)