BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
STATUS PASIEN

NAMA : AGAMA :
UMUR : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : STATUS PERNIKAHAN :
WAKTU PEMERIKSAAN : WAKTU MASUK :

KELUHAN UTAMA :
ANAMNESIS TERPIMPIN :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PENGOBATAN :

STATUS PRESENT : Derajat Sakit :

Kesadaran :
Status Gizi :

TANDA VITAL : TD : mmHg R : ×/menit

N : ×/menit S : °C
 BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
PEMERIKSAAN FISIK THT-KL
PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri
1. Daun Telinga
 Bentuk :
 Ukuran :
 Sikatrix :
 Infeksi :
 Tumor :

2. Depan Telinga
 Abses/Fistel :
 Sikatrix :
 Nyeri tekan :

3. Belakang Telinga
 Abses/Fistel :
 Tumor :
 Nyeri tekan :

4. Liang Telinga Luar

 Warna :
 Edema :
 Secret (Sifat) :
 Serumen :

5. Selaput Gendang
 Permukaan :
 Warna :
 Perforasi :
 Pantulan cahaya:

6. Telinga Tengah (bila ada perforasi)

 Mukosa :
 Promontorium :
 Secret (sifat) :
 BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
PEMERIKSAAN HIDUNG
Kanan Kiri
1. Bagian Luar hidung
 Bentuk :
 Kelainan Kulit :
 Kolumella :
 Nares Anterior :
 Fossa Kanina :
 Dinding Media :

2. BagianDalamhidung
 Vestibulum :
 Dasar Rongga Hidung
o Secret :
o Edema/Polip :

3. DindingLatetal
 Meatus Nasi Inferior
o Polip :
o Edema :
o Secret :
 Konka Inferior
o Warna :
o Secret (Sifat) :
o Permukaan :
o Ukuran :
 Meatus Nasi Media
o Edema :
o Secret (Sifat) :
o Polip :
 Konka Media
o Permukaan :
o Warna :
o Secret :
o Ukuran :
 BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
4. Dinding Media Rongga Hidung
 Warna :
 Permukaan (Deviasi) :
 Edema (Hipertrofi) :
 Ekskoriasi :
 Perforasi :

5. Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)

 Koana :
 Palatum Molle :
 Ujung Post. Konka Inf. :
 Ujung Post. Konka Media :
 Meatus Nasi Media :
 Ostium Tubae :
 Torus Tubarius :
 Fossa Rossenmuler :
 Tonsil Tubaria :
 Adenoid :

6. Sinus Paranasalis
 Nyeri Tekan :
 Transiluminasi :
 BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN
1. Gigi
 Karies :
 Abses :
 Gusi :

2. Mulut
 Abses/Fistel :
 Sikatrix :
 Nyeri tekan :

3. Kerongkongan
 Orofaring
Kanan Kiri
o Dinding Dorsal
 Mukosa :
 Granulasi :
 Deformitas :
 Post nasal drips :
o Dinding Lateral
 Lateral band :
 Deformitas :
 Isthmus Faucium :
 Arcus Anterior :
 Arcus Posterior :
 Tonsil
o Warna :
o Pembesaran :
o Detritus :
o Kripte :
o Perlengketan :
 Hipofaring
o Fossa Piriformis :
o Vallekula :
o Radikal Lingua :
 BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
4. Tenggorokan
 Epiglottis :
 Arytenoid :
 Plica Vocalis :
 Subglotis :
 Trakea :
 Kelainan Motorik :

5. Kelenjar Limfe Regional :

6. Kelainan lain :
 BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
 Darah :
WBC : × 103/uL GDS : mg/dL
RBC : × 106/uL SGOT : U/L
HGB : g/dL SGPT : U/L
HCT : % Ureum : mg/dL
PLT : × 103/uL Creatinine : mg/dL
CT : menit HBsAg : Reaktif/Non-reaktif
BT : menit
LED : mm/jam
Lain-lain :

 Urine :
 Bakteriologis :
 Dan lain-lain :

 Pemeriksaan Radiologis
 Head X-Ray :

 Chest X-Ray :

 CT-Scan :

 USG :

 Pemeriksaan Patologi Anatomi :

 BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
RESUME :

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :
 BAGIAN ILMU KESEHATANTHT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
PENATALAKSANAAN
 Konservatif :
Non-Medikamentosa :

Medikamentosa :

 Operatif :

Rencana Kemoradioterapi :

ANJURAN :

PROGNOSIS
Quo ad Vitam :
Quo ad Sanationem :

NAMA MAHASISWA :
NO. STAMBUK :
TANGGAL UJIAN :

PALU,…………………...........…….