APPENDISITIS PERFORASI

dr.Ramdhana Zaqifah
Pembimbing : dr.abdul Haris Nasrudin Sp.B
CASE REPORT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny R K,
J kelamin : perempuan
Usia : 32 tahun
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Wayamiga
BB : ±65 kg,
TB : ± 158cm
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah sejak ± 3 hari
sebelum masuk rumah sakit.

 Riwayat peny. Sekarang : Nyeri terus menerus. Riwayat

demam (+), mual (+), muntah (+) 2 kali, sehari sebelum masuk
Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan
nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing sign (+), Obturator sign
(+), Psoas sign (+). Pasien mengaku belum BAB sejak 3 hari
SMRS. BAK normal. Nafsu makan menurun.

 Riwayat Pengobatan : Pasien mengkonsumsi obat penghilang

nyeri dan demam yang dijual bebas di warung bila timbul gejala
sakit perut.
Cont…
 Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah
menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang
mengalami keluhan seperti pasien.
 Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga dan
kadang membantu suami bertani.
 Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang
berhubungan.
 Riwayat Imunisasi : Pasien lupa
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 89x/menit
 Frekuensi Nafas : 21 x/ menit
 Suhu : 36,60 C
 TB : ± 158cm
 BB : 65 kg
Status lokalis
ABDOMEN
Inspeksi :Tidak tampak membuncit
Palpasi :
Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik McBurney
dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+), defans muskuler
(-),Tidak teraba massa di perut kanan bawah
Perkusi :Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Pem tambahan: Psoas sign (+), obturator sign (+),

 Ekstremitas : Akral hangat, perfusi <2 detik, edem pretibia -/-,

Refilling capiller baik
Pemeriksaan Laboratorium
 Tanggal 21 oktober 2019 (9:19 WIT)
 Hb : 12,9 gr/dl
 Leukosit : 16.690 /mm3
 Trombosit : 335.000/mm3
 Hematokrit : 37,8%
 CT : 7‘ 10”
 BT : 2’ 49”
 GDS : 114 mg/dl
 HBSAg : Non reaktif
 Hasil USG

Kesan:
•Nonvisualized appendix (retrocaecal?). Nyeri Tekan Probe (+) region iliaca dextra
•Tampak free fluid di perivesica dextra, Nyeri tekan Probe (+)
•Tak Tampak Kelainan pada hepar, Vesica Felea, Lien ,Pancreas, Kedua ren, vesica urinaria
maupun uterus. Tak tampak metastasis pada organ organ tersebut
•Tak tampak limfadenopati paraaorta
ALVARADO SCORE
The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke 1

perut kanan bawah

Mual-Muntah 1

Anoreksia 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Demam diatas 37,5°C 1

Pemeriksaan Lab Leukositosis 2

Hitung jenis leukosit shift to the 1

left

Total 9

Interpretasi dari Modified Alvarado Score pada pasien:

- Skor 9-10: hampir defi-nitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan tindakan
bedah
ASSESMENT

DIAGNOSIS KERJA : Susp. Appendisitis perforasi

PLAN
TERAPI
 IVFD RL 1500 cc/24 jam
 Diet lunak
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Paracetamol 3x 500 mg /po
 Omeprazole 1x 40 mg/ iv
 Ketorolac 3x 1 amp/iv
 Buscopan 3 x 1 tab / po

RENCANA
 Laparatomy eksplorasi - Appendectomy emergency
Follow Up 22 oktober 2019, 15.35 WIT
Selesai dilakukan Laparatomy-appendectomy
emergency dalam spinal anestesi tanggal 22 oktober
2019 pukul 14.00- 15.30 ( 1jam 30 menit).
Durante Operasi:
Didapatkan :
•Ditemukan cairan peritoneum bercampur pus ± 200cc.
•Ditemukan walling off antara omentum dan appendix
•Ditemukan appendix hiperemis, gangreneus, edematous
dengan perforasi 1/3 distal
•Terdapat perforasi pada appendiks (retrocaecal)
Prosedur Operasi:
 Pasien terlentang dalam anastesi umum
 Dilakukan tindakan aseptik dan Antiseptik pada daerah operasi
 Dilakukan low middle insisi
 Dilakukan insisi sedalam kutis, subkutis hingga facia
 Fascia dibuka secara tajam, identifikasi peritoneum. Peritoneum
dibuka secara tajam
 Dilakukan eksplorasi ditemukan DO
 Dilakukan appendektomi
 Luka operadi dijahit lapis demi lapis
 Perdarahan di control
 Jahit luka operasi
 Mengecek kelengkapan alkes dan instrument
 Operasi selesai
Anjuran post op :
 Immobilisasi
 Sementara puasa
 Awasi perdarahan post op (luka jahitan)
 Jika BU(+)  test minum
 Rawat bangsal bedah

Terapi :
 Inj Ceftriaxones 2x1 gr IV
 Metronodazole 3x 500 mg/iv
 Paracetamol 3x 500 mg /po
 Omeprazole 1x 40 mg/ iv
 Ketorolac 3x 1 amp/iv
Follow up, Tanggal 25 Oktober 2019
(Hari Rawatan IV POD III) :
S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
TD : 110/70 mmhg
N: 87 x/m
SB: 36,2 C
RR: 20 x/m
SPO2 : 100%
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), nyeri luka op (+),, berkurang BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+3
P/ Mobilisasi aktif
Diet Makan biasa
Ganti verban
 Boleh pulang
 Obat pulang : Ciprofloxacin 2x500 mg
 Asam Mefenamat 3x500 mg
Edukasi
 Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab
timbulnya penyakit yang dideritanya dan menjelaskan
tindakan yang seharusnya diambil jika anggota keluarga
yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis
sebelum ada komplikasi.

 Kontrol post-operasi
Tiga hari setelah pulang dari rumah sakit, dan jika
diperlukan kunjungan lagi tiga hari berikutnya
PROGNOSIS
 Ad Vitam : bonam
 Ad Functionam : bonam
 Ad Sanactionam : bonam
DASAR TEORI
Definisi
 Apendisitis merupakan peradangan pada appendiks
vermiformis
 Peradangan akut appendiks menyebabkan komplikasi yang
berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah

Epidemiologi
 Apendisitis terjadi pada 8,6% laki-laki dan 6,7% wanita,
dengan insidensi tertinggi pada dekade kedua atau ketiga.
Insidens apendisitis dapat terjadi pada semua usia
ANATOMI
 Appendiks berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm)
dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di sekum.
 Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang
bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.
Mesenteriolum berisi a.Apendikularis (cabang a.ileocolica)
 Apendiks vermiformis terletak di regio iliaca dextra, dan
ujungnya diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada
titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina
iliaca anterior superior dan umbilicus (titik Mc.Burney).
 Perdarahan apendiks berasal dari arteria appendicularis merupakan cabang
arteri ileocaecalis (cabang a.mesenterica superior).
 Aliran darah balik yaitu melalui vena appendikularis mengalirkan darahnya
ke vena ileocaecal, kemudian menuju vena mesenteric superior dan masuk
ke sirkulasi portal
 Persarafan apendiks berasal dari :
saraf parasimpatis cabang dari n.vagus yang mengikuti
arteri mesentrika superior dan a. appendikularis
saraf simpatis berasal dari n.thorakalis X.
Terdapat beberapa variasi posisi apendiks vermiformis, yaitu diantaranya
1. di belakang sekum (ascending retrocaecal): 64%
2. inferior sekum (subcaecal), turun ke arah pelvis minor: 32%
3. di belakang sekum (retrocaecal melintang): 2%
4. anterior dari ileum (ascending paracaecal preileal): 1%
5. posterior dari ileum (ascending paracaecal retroileal): 0,5%
FISIOLOGI
 Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari,
dan memiliki kapasitas 5 ml/hari. Lendir normalnya
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke
sekum.
 Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut
Associated Lymphoid Tissue) terdapat di sepanjang saluran
cerna, termasuk apendiks, ialah IgA
 Apendisitis adalah peradangan pada apendiks
vermiformis
 Faktor sumbatan
Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting
terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh
infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh
hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35%
karena stasis fekal 4% karena benda asing dan
sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh
parasit dan cacing.
 Faktor Bakteri
Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah
terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi,
kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli,
lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas,
Bacteriodes splanicus.

Faktor Ras dan diet

PATOFISIOLOGI
ANAMNESIS BIASANYA DIDAPATKAN
 Gejala utama Apendisitis adalah nyeri perut

 Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam

 Nyeri pada awalnya di daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian

berpindah ke kuadran kanan bawah disebut juga dengan Kocher’s sign

 Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendiks,

biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh
meningkat hingga > 39oC.

 Anoreksia hampir selalu menyertai Apendisitis

 Umumnya, urutan munculnya gejala Apendisitis adalah anoreksia, diikuti

nyeri perut dan muntah.
 Pemeriksaan FISIK
ABDOMEN
INSPEKSI

PALPASI

Titik McBurney’s (1, spina iliaca anterior PERKUSI

superior; 2, umbilicus; x, titik McBurney’s)

AUSKULTASI
 Jenis Pemeriksaan Interpretasi

Rovsing’s sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

Psoas sign atau Obraztsova’s sign Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul
nyeri pada kanan bawah.

Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri
pada hipogastrium atau vagina.

Dunphy’s sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk

Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan

Kocher (Kosher)’s sign Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan
bawah.

Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri

Bartomier-Michelson’s sign Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri
dibandingkan dengan posisi terlentang

Aure-Rozanova’s sign Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign)

Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan lab
Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada
kebanyakan kasus appendicitis akut terutama pada kasus
dengan komplikasi (10.000-18.000 sel/mm3)
C-reaktif protein meningkat
Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit
dan bakteri di dalam urin
USG
 Ultrasound dengan radiasi pengion yang rendah harus menjadi penunjang pilihan
pada pasien muda, dan efektif mengidentifikasi apendiks abnormal, terutama pada
pasien yang kurus Graded compression sonography telah diusulkan sebagai cara yang
akurat untuk menegakkan diagnosis apendisitis. Diagnosis sonografi apendisitis akut
memiliki sensitivitas dari 55-96% dan spesifisitas 85-98%

 Hasil dianggap positif jika terdapat gambaran aperistaltik, noncompressible apendiks

≥6 mm pada arah anteroposterior.

 Terlihatnya appendicolith menetapkan diagnosis.

 Penebalan dinding apendiks dan adanya cairan periappendiceal sangat sugestif

 Apendiks yang meradang memiliki diameter lebih besar dari 6 mm, dan biasanya
dikelilingi oleh hyperechoic inflamed fat di sonografi
 Matthew J. Snyder, DO, Marjorie Guthrie, MD, and Stephen Cagle, MD, Saint Louis University Southwest
Illinois Family Medicine Residency, Belleville, Illinois Acute ,Appendicitis: Efficient Diagnosis and
Management, American Family Physician journal, 2018,Volume 98, Number 1 July 1.
Diagnosis banding Apendisitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi anatomi
dari inflamasi Appendiks, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang
perforasi, serta umur dan jenis kelamin.
 Gastroenteritis akut
 Ileitis akut
 Limfadenitis mesenterika
 Kelainan ovulasi
 Infeksi panggul (salfingitis, PID)
 Kehamilan ektopik
 Torsio kista ovarium
 Endometriosis eksterna
 Batu saluran kemih
 Divertikulitis
 Kelainan urogenital pada pria
 Demam dengue
PENGOBATAN
 Nonoperatif

Pada apendesitis complicated, untuk memperpanjang pemberian pengobatan antibiotik

empiris selama 5 hari. Panduan Perawatan Klinis Antibiotik Rumah Sakit (HCUZ)
merekomendasikan pemberian berikut:
Pemberiannya bisa secara oral ketika
- Sindrom klinis dikendalikan dan toleransi hadir.
- Antimikroba harus memiliki bioavaibilitas oral yang baik
Prinsip operatif
 Laparoskopi apendiktomi (LA) adalah prosedur yang aman
dan efektif untuk pengobatan appendicitis uncomplicated.
Pendekatan laparoskopi lebih baik daripada apendektomi
terbuka (OA)
Jenis tindakan operasi
TERIMA KASIH