SYARAT KLAIM RUJUKAN AMBULANCE

PESERTA BPJS
======================================

1. FOTO COPY KARTU BPJS/ASKES/JAMKESMAS

2. FOTO COPY KTP ( BAGI YANG TIDAK ATAU BELUM
PUNYA KTP BISA MENGGUNAKAN SURAT
KETERANGAN DOMISILI, BAGI ANAK/BAYI BISA
MENGGUNAKAN AKTE KELAHIRAN/SURAT
KELAHIRAN.
3. FOTO COPY KARTU KELUARGA (KK)
4. SURAT RUJUKAN
5. SPPD (SOPIR DAN PENDAMPING)
6. SURAT KETERANGAN MEDIS
7. KUITANSI KOSONG BERMATERAI
8. REKAP PELAYANAN AMBULANCE
9. PASIEN YANG DIRUJUK ADALAH PASIEN DENGAN
TINDAKAN MISALNYA: TINDAKAN PASANG INFUS, 02

TUJUAN RS :

DALAM KABUPATEN :RS BANJAR, RSI BAWANG, RS

EMANUEL
LUAR KABUPATEN. : WONOSOBO, PURWOKERTO,
BANYUMAS, MAGELANG, DLL.