SURAT PERINTAH RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN

UPT DINKES PUSKESMAS KARANGKOBAR

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Agus Riyanto menyatakan bahwa pasien :

Nama :
No. Kartu :
Umur : Bln / Th
Alamat :

No. Telp / Hp :
Dengan alasan :
Dengan diagnosa :

Untuk dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang rawat inap Puskesmas Karangkobar
Demikian surat perintah rawat inap ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Karangkobar, 20
Yang menyatakan

dr. Agus Riyanto

NIP. 19831115 201101 007

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN
UPT DINKES PUSKESMAS KARANGKOBAR

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Geta Arahma Phuri menyatakan bahwa pasien :

Nama :
No. Kartu :
Umur : Bln / Th
Alamat :

No. Telp / Hp :
Dengan alasan :
Dengan diagnosa :

Untuk dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang rawat inap Puskesmas Karangkobar
Demikian surat perintah rawat inap ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Karangkobar, 20
Yang menyatakan

dr. Geta Arahma Phuri

NIP. 19821029 201001 2 021
 BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN
UPT DINKES PUSKESMAS KARANGKOBAR

BUKTI PELAYANAN NO. RM :

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Agus Riyanto UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar
menyatakan telah merawat pasien :
Nama : …………………………….
No. Kartu : …………………………….
Umur : ……. Bln / Th
Alamat
: …………………………….
No. Telp / Hp
: …………………………….
Selama ……( …… ) hari dari tanggal ………… 20… jam ……. WIB s.d tanggal …………. 20…
jam ……..WIB
Total Biaya : Rp………………….
Dengan Diagnosa : ………………………………….

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Karangkobar, ………………. 20
Pasien / Keluarga Yang menyatakan

…………………. dr. Agus Riyanto

NIP. 19831115 201101 1 007

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

 PESERTA BPJS KESEHATAN
UPT DINKES PUSKESMAS KARANGKOBAR

BUKTI PELAYANAN NO. RM :

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Geta Arahma Phuri UPT Dinkes Puskesmas Karangkobar
menyatakan telah merawat pasien :
Nama : …………………………….
No. Kartu : …………………………….
Umur : ……. Bln / Th
Alamat
: …………………………….
No. Telp / Hp
: …………………………….
Selama ……( …… ) hari dari tanggal ………… 20… jam ……... WIB s.d tanggal …………. 20…
jam ……..WIB
Total Biaya : Rp………………….
Dengan Diagnosa : ………………………………….

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Karangkobar, ………………. 20
Pasien / Keluarga Yang menyatakan

…………………. dr. Geta arahma Phuri

NIP. 19821029 201001 2 021