Kasus 1.

Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas

Keluarga Bp.M (32 tahun) dan Ibu H (28 tahuh) memiliki 2 orang anak balita An. J (3
tahun) dan An. S (1 Tahun). Bapak M sejak 2 bulan yang lalu dinyatakan menderita
tuberkulosis. Saat ini mengeluh cepat lelah, kurang nafsu makan dan kadang terasa
nyeri di dada. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :TD: 130/70 mmHg, N: 82x/
menit, S: 38°C, R: 24x/ menit. BB sekarang : 50 kg (BB bulan lalu: 55 kg), TB: 160
cm. Hasil pemeriksaan sputum: BTA positif (3 bulan yang lalu). Klien tampat pucat,
keringat dingin dan sering batuk-batuk berdahak. Keluarga mengatakan sejak
dinyatakan menderita tuberkulosis, Bp.M sudah minum OAT, dan selanjutnya
berhenti minum obat karena selalu merasa mual. Bapak M bekerja sebagai buruh
angkut di pasar, pendapatan sehari-hari tidak menentu. Bp.M biasa mengkonsumsi
nasi dengan lauk tempe atau tahu. Saat ini Bp.M tidak bisa menghentikan kebiasan
merokok. Keluarga Bp.M tinggal di lingkungan kumuh dan padat penduduk.
Tugas:
1. Identifikasi data-data yang perlu dikaji lebih lanjut terkait kasus diatas
2. Rumuskan diagnosis keperawatan berdasarkan analisa data
3. Buatlah rencana keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang ada
1. Identifikasi data-data yang perlu dikaji lebih
lanjut terkait kasus diatas
• Identitas Pasien : Tn M, berusia 32 tahun, pekerjaan buruh
• Identifikasi data keluarga : Ny. H istri (28 th), An J 3th, An. S 1 th.
• Keluhan Utama : Pasien mengatakan cepat lelah, kurang nafsu makan
dan kadang terasa nyeri di dada ( P: Nyeri di dada dirasakan saat
batuk, Q : seperti di tusuk jarum, R : dirasa didada sebelah kiri, S :
skala 7, T : Muncul secara tiba- tiba setelah batuk). Batuk yang di alami
adala batuk berdahak.
• Observasi : Pasien tampak pucat, keringat dingin dan sering batuk-
batuk berdahak. Saat batuk merasa sakit dan memegang dad sebelah
kiri. Pasein berhenti minum obat karena saat minum obat meras mual
• Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tn. M menderita penyakit Tuberkulosis
sejak 2 bulan yang lalu
• Hasil Pemeriksaan Fisik : Tanda-tanda vital :TD:
130/70 mmHg, N: 82x/ menit, S: 38°C, R: 24x/ menit.
BB sekarang : 50 kg (BB bulan lalu: 55 kg), TB: 160 cm.
• Pemeriksaan dada :
- Inspeksi : tarikan diding dada simetris
- Palpasi : tidak ada krepitasi, pengembangan dining
dada simetris
- Perkusi : Suara redup pada dada sebelah kiri
- Auskultasi : terdapat suara rochi di dada sebelah kiri
• Pola kebiasaan : Tn M belum bisa lepas dari
kebiasaan merokok.
• Pola Makan : Menggunakan menu tahu dan
tempe setiap harinya
• Lingkungan : padat dan Kumuh
 Rumusan Masalah
NO Data Penyebab Masalah
1 S : Pasien mengatakan kadang terasa nyeri di Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
dada ( P: Nyeri di dada dirasakan saat batuk, Q ( Inflamasi)
: seperti di tusuk jarum, R : dirasa didada
sebelah kiri, S : skala 7, T : Muncul secara
tiba- tiba setelah batuk).
O : Sering batuk-batuk berdahak. Saat batuk
merasa sakit dan memegang dad sebelah kiri
: Tanda-tanda vital :TD: 130/70 mmHg, N:
82x/ menit, S: 38°C, R: 24x/ menit

2 S : Pasien mengatakan nyeri saat batuk, dan Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas
batuknya jenis batuk berdahak. inefektif
O : Pasien tampak pucat, keringat dingin dan
sering batuk-batuk berdahak. Saat batuk
merasa sakit dan memegang dad sebelah kiri
-Inspeksi : tarikan diding dada simetris
-Palpasi : tidak ada krepitasi, pengembangan
dining dada simetris
-Perkusi : Suara redup pada dada sebelah kiri
-Auskultasi : terdapat suara rochi di dada
sebelah kiri

3
 Diagnosa Keperawatan
• Nyeri Akut berhubungan dangan Agen
Pencedera Fisiologis ( Proses Inflamasi)
• Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubugan
dengan hipersekresi alan nafas
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas  Kebumen I   Kode  01

         
Nama Pasien  Tn. M   Telp/Ponsel  081xxx
 

         
Alamat     Masalah  Tuberkulosis
 Dukuh Darusalam, 02/02 Bandung Kebumen Kesehatan
 

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

Keperawata
n S O A P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 14/02/202  S : Pasien mengatakan  Nyeri Akut  1 x kunjungan :  - Mengkaji  Pasien  pasien  masalah  Lanjutkan  
2 kadang terasa nyeri di berhubunga Nyeri berkurang Karakteristik Nyeri mengataka tampak teratasi intervensi
dada ( P: Nyeri di dada n dangan dengan kriteria hasil : n nyeri tidak begitu sebagian
dirasakan saat batuk, Q : - Mengidentifikasi
seperti di tusuk jarum, R : Agen Nyeri menurun (5) skala nyeri berkurang kesakitan
dirasa didada sebelah kiri, Pencedera Meringus menurun (5) - Mengajarkan teknik dengan
S : skala 7, T : Muncul Fisiologis 1. Manajemen Nyeri skala 5, dan
nafas dalam untuk
secara tiba- tiba setelah ( Proses - Observasi lokasi, pasien
batuk). Inflamasi) mengurangi nyeri mengataka
O : Sering batuk-batuk karakteristik, durasi, dan kompres hangat n sekarang
berdahak. Saat batuk frekuensi, kualitas, untuk mengurangi paham apa
merasa sakit dan intensitas nyeri
memegang dad sebelah nyeri penyebab
- Identifikasi skala - Memberikan nyeri
kiri nyeri
: Tanda-tanda vital :TD: edukasi tentang tersebut
130/70 mmHg, N: 82x/ - identifikasi respon dan tahu
nyeri non verbal penyakit dan
menit, S: 38°C, R: 24x/ bagaimana
menit - Identifikasi faktor tentang penyebab
cara
yang memperberat nyeri serta cara
mengatasin
dan memperingan mengatasinya ya
nyeri -
2. Terpeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri 
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

Keperawatan
S O A P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 14/02/202  S : Pasien  Nyeri Akut  3 Edukasi            
2 mengatakan - Jelaskan
kadang terasa nyeri berhubungan penyebab,
di dada ( P: Nyeri di periode, dan
dada dirasakan dangan Agen pemicu nyeri
saat batuk, Q : Pencedera - Jelaskan strategi
seperti di tusuk meredakan nyeri
jarum, R : dirasa Fisiologis - Anjurkan
didada sebelah kiri, ( Proses memonitor nyri
S : skala 7, T : secara mandiri
Muncul secara Inflamasi) - Anjurkan
tiba- tiba setelah menggunakan
batuk). analgetik secara
O : Sering batuk- tepat
batuk berdahak. - Ajarkan teknik
Saat batuk merasa nonfarmakologis
sakit dan untuk
memegang dad mengurangi rasa
sebelah kiri nyeri
: Tanda-tanda 4. Kolaborasi
vital :TD: 130/70 - Kolaborasi pemberian
mmHg, N: 82x/ analgetik, jika perlu
menit, S: 38°C, R:
24x/ menit
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas  Kebumen I   Kode  01

         
Nama Pasien  Tn. M   Telp/Ponsel  081xxx
 

         
Alamat     Masalah  Tuberkulosis
 Dukuh Darusalam, 02/02 Bandung Kebumen Kesehatan
 

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

Keperawatan
S O A P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 14/02/202  S : Pasien Bersihan jalan Setelah dilakukan  - Mengkaji  Pasien  pasien  masalah  lanjutkan  
2 mengatakan nyeri nafas tidak efektif kunjungan 1x jalan kemampuan batuk mengataka tampak teratasi intervensi
saat batuk, dan berhubugan nafas kembali efektif dengan sekaligus n dada lebih lebih rileks sebagian ulang
batuknya jenis dengan dengan KH
batuk berdahak. hipersekresi alan -produksi sputum memantau danya llega dan nafas
O : Pasien tampak nafas menurun (5) sputum berlebih setelah lebh lega
pucat, keringat Ronchi menurun (5) - Mengajarkan Batuk dibantu Auskultasi
dingin dan sering  1Observasi efektif dengan batuk Masih
batuk-batuk - Identifikasi teknik nafas dalam seperti tadi
berdahak. Saat kemampuan batuk terdengar
terlebih dahulu ronchi
batuk merasa sakit - Monitor adanya
dan memegang retensi sputum - Menganjurkan
berkurang
dad sebelah kiri 2. Terapeutik pasien untuk
-Inspeksi : tarikan - Atur posisi semi- melakukan batuk
diding dada Fowler atau Fowler efektif
simetris Pasang perlak dan
-Palpasi : tidak ada bengkok di
krepitasi, pangkuan pasien
pengembangan - -Buang sekret pada
dining dada tempat sputum
simetris
-Perkusi : Suara
redup pada dada
sebelah kiri
-Auskultasi :
terdapat suara
rochi di dada
 Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas
Keperawatan
S O A P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 14/02/202  S : Pasien Bersihan jalan  3. Edukasi            
2 mengatakan nyeri nafas tidak efektif - Jelaskan tujuan dan
saat batuk, dan berhubugan prosedur batuk
batuknya jenis dengan efektif
batuk berdahak. hipersekresi alan - Anjurkan tarik napas
O : Pasien tampak nafas dalam melalui
pucat, keringat hidung selama 4
dingin dan sering detik, ditahan
batuk-batuk selama 2 detik,
berdahak. Saat kemudian keluarkan
batuk merasa sakit dari mulut dengan
dan memegang bibir mencucu
dad sebelah kiri (dibulatkan) selama
-Inspeksi : tarikan 8 detik
diding dada - Anjurkan
simetris mengulangi tarik
-Palpasi : tidak ada napas dalam hingga
krepitasi, 3 kali
pengembangan - Anjurkan batuk
dining dada dengan kuat
simetris langsung setelah
-Perkusi : Suara tarik napas dalam
redup pada dada yang ke-3
sebelah kiri 4. Kolaborasi
-Auskultasi : - Kolaborasi pemberian
terdapat suara mukolitik atau
rochi di dada ekspektoran, jika perlu
sebelah kiri