PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………….
Jl. .

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN, HARAPN DAN PELUANG PERBAIKAN

PELAYANAN UKM KIA-KB

1. Apakah pelayanan kesehatan ibu yang dilakukan oleh bidan di puskesmas sudah sesuai
dengan harapan anda?
a. Sangat sesuai harapan
b. Cukup sesuai harapan
c. Kurang sesuai harapan

Untuk dapat sesuai dengan harapan anda, apa yang perlu dilakukan untuk perbaikan
pelayanan kesehatan ibid an anak

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

2. Apakah pelayanan Keluarga Berencana (KB) yang dilakukan oleh bidan di puskesmas sudah
sesuai dengan harapan anda?
a. Sangat sesuai harapan
b. Cukup sesuai harapan
c. Kurang sesuai harapan

Untuk dapat sesuai dengan harapan anda, apa yang perlu dilakukan untuk perbaikan
pelayanan Keluarga Berencana (KB)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Apakah pelayanan kesehatan anak yang dilakukan oleh bidan di puskesmas sudah sesuai
dengan harapan anda?
a. Sangat sesuai harpan
b. Cukup sesuai harapan
c. Kurang sesuai harapan

Untuk dapay sesuai dengan harapan anda, apa yang perlu dilakukan untuk
perbaikanpelayan kesehatan ibu dan anak

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Apakah fasilitas di ruang tunggu puskesmas sudah sesuai dengan harapan anda?
a. Sangat sesuai harapan
b. Cukup sesuai harapan
c. Kurang sesuai harapan

Untuk dapat sesuai dengan harapan anda, apa yang perlu dilakukan untuk perbaikan
fasilitas di ruang tunggu
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. Apakah dalam proses pelayanan fasilitas / alat kesehatan yang dipakai sudah sesuai dengan
harapan anda?
a. Sangat sesuai harapan
b. Cukup sesuai harapan
c. Kurang sesuai harapan

Untuk dapat sesuai dengan harapan anda, apa yang perlu disediakan untuk alat-alat
kesehatan yang dipakai

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………