LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN IMMUNISASI BCG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal :

No Aspek Yang Dinilai Penilaian

Ya Tidak
A TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada kelg klien
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukkan
TAHAP KERJA
Melakukkan verifikasi program imunisasi
Mencuci tangan
Menyiapkan alat alat dalam baki
Melarutkan vaksin dengan spuit 5 cc bila belum di larutkan
Menghisap vaksin sesuai dengan dosis : 0,05 cc pada spuit unit dengan
tepat
Mengembalikan vaksin ke dalam termos es
Menempatkan alat di dekat klien
Mengatur posisi bayi dengan tidur atau di pangku ibunya
Memasang perlak dan alasnya
Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
Memakai sarung tangan
Membersihkan kulit tempat injeksi dengan kapas hangat
Menentukan tempat penyuntikan dengan benar secara IC di daerah
muskulodeltoideus / di lengan kanan atas
Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit
Menusukkan spuit secara IC dengan kemiringan 15-20º dengan hati hati
Masukkan vaksin ke dalam kulit secara perlahan, pastikan ada benonjolan.
Menyabut jarum dari tempat tusukan dengan pelan pelan
Membuang spuit ke dalam bengkok
Merapikan pasien
Membereskan alat-alat
Melepas sarung tangan
Mencuci tangan
C TAHAP TERMINASI
21 Melakukkan evaluasi tindakan
Mendokumentasikan kegiatan dalam KMS dan mengembalikan KMS
22
pada ibu bayi
23 Memesan kapan datang untuk imunisasi selanjutnya
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
24 Ketenangan
Melakukan komunikasi terapeutik
Menjaga keamanan pasien
Menjaga keamanan perawat

Purwokerto, ………………………...
Pembimbing
NILAI = JUMLAH SCORE X 100
27

=
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN IMMUNISASI HEPATITIS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal :

No Penilaian
Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
A TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada kelg klien
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukkan
B TAHAP KERJA
Melakukkan verifikasi program imunisasi dengan mencocokkan pada
KMS
Mencuci tangan
Menyiapkan alat alat dalam baki
Menghisap vaksin Hepatitis sesuai dengan dosis : 0, 5 cc pada spuit
2,5 cc atau vaksin yang sudah kemasan
Mengembalikan vaksin ke dalam termos es
Menempatkan alat di dekat klien
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien
Menanyakan kesiapan keluarga klien sebelum kegiatan dilakukkan
Mengatur posisi bayi / klien dengan tidur atau di pangku ibunya
Memasang perlak dan alasnya
Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
Memakai sarung tangan
Membersihkan kulit tempat injeksi dengan kapas hangat
Menentukan tempat penyuntikan dengan benar
Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit
Menusukkan spuit secara IM di paha bayi dengan hati hati
Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit
Memasukkan vaksin secara perlahan lahan
Menyabut jarum dari tempat tusukan dengan pelan pelan
Membuang spuit ke dalam bengkok
Merapikan pasien
Membereskan alat-alat
Melepas sarung tangan
Mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
25 Melakukkan evaluasi tindakan
26 Mendokumentasikan kegiatan dalam KMS dan mengembalikan KMS
pada ibu bayi
27 Memesan kapan datang untuk imunisasi selanjutnya
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
28 Ketenangan
29 Melakukan komunikasi terapeutik
30 Menjaga keamanan pasien
31 Menjaga keamanan perawat

Purwokerto, ………………………...
Pembimbing

NILAI = JUMLAH SCORE X 100

31
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN IMMUNISASI DPT

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal :

No Aspek Yang Dinilai Penilaian

ya Tidak
A TAHAP ORIENTASI
Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada kelg klien
Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukkan
TAHAP KERJA
Melakukkan verifikasi program imunisasi
Mencuci tangan
Menyiapkan alat alat dalam baki
Menghisap vaksin DPT sesuai dengan dosis : 0, 5 cc pada spuit 2,5 cc secara tepat
Mengembalikan vaksin ke dalam termos es
Menempatkan alat di dekat klien
Menanyakan kesiapan keluarga klien sebelum kegiatan dilakukkan
Mengatur posisi bayi / klien dengan tidur atau di pangku ibunya
Memasang perlak dan alasnya
Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
Memakai sarung tangan
Membersihkan kulit tempat injeksi dengan kapas hangat
Menentukan tempat penyuntikan dengan benar
Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit
Menusukkan jarum secara IM di paha bayi dengan hati hati
Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit
Masukkan vaksin secara perlahan
Menyabut jarum dari tempat tusukan secara pelan pelan
Membuang spuit ke dalam bengkok
Melepas sarung tangan
Melakukkan evaluasi tindakan
Merapikan klien
Berpamitan dengan keluarga / klien
Membereskan alat-alat
Mencuci tangan
Mendokumentasikan pemberian imunisasi di KMS / status Balita
C TAHAP TERMINASI
Melakukkan evaluasi tindakan
Mendokumentasikan kegiatan dalam KMS dan mengembalikan KMS pada ibu
bayi
Memesan kapan datang untuk imunisasi selanjutnya
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
Ketenangan
Melakukan komunikasi terapeutik
Menjaga keamanan pasien
Menjaga keamanan perawat

NILAI = JUMLAH SCORE X 100

37 Purwokerto, ………………………...
= Pembimbing

(…………………………………….)
 LEMBAR CHECKLIST IMMUNISASI POLIO

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal :

No Aspek Yang Dinilai Penilaian

Ya Tidak
A TAHAP ORIENTASI
Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada kelg klien
Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukkan
B TAHAP KERJA
Melakukkan verifikasi program imunisasi
Mencuci tangan
Menyiapkan alat alat dalam baki
Menyiapkan vaksin polio dengan penutup untuk tetesan
Menempatkan alat di dekat klien
10. Menanyakan kesiapan keluarga klien sebelum kegiatan dilakukkan
11. Mengatur posisi bayi / klien di pangku ibunya
12. Memasang perlak dan alasnya
13. Memakai sarung tangan
14. Membuka mulut bayi / anak
15. Meneteskan vaksin polio 2 tetes di mulut bayi / anak
16. Mengembalikan vaksin ke termos es
17. Melepas sarung tangan
18. Melakukkan evaluasi tindakan
19. Merapikan klien
20. Berpamitan dengan keluarga / klien
21. Membereskan alat-alat
22. Mencuci tangan
23. Mendokumentasikan pemberian imunisasi di KMS / status Balita
C TAHAP TERMINASI
24. Melakukkan evaluasi tindakan
25. Mendokumentasikan kegiatan dalam KMS dan mengembalikan KMS pada
ibu bayi
26. Memesan kapan datang untuk imunisasi selanjutnya
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
27. Ketenangan
28. Melakukan komunikasi terapeutik
29. Menjaga keamanan pasien
30. Menjaga keamanan perawat

Purwokerto, ………………………...
NILAI = JUMLAH SCORE X 100 Pembimbing
30
(…………………………………….)
NIP
=
 LEMBAR CHECKLIST IMMUNISASI CAMPAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal :

No Aspek Yang Dinilai Penilaian

Ya Tidak
A TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada kelg klien
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukkan
B TAHAP KERJA
5. Melakukkan verifikasi program imunisasi
6. Mencuci tangan
7. Menyiapkan alat alat dalam baki
8. Menghisap vaksin campak sesuai dengan dosis : 0, 5 cc pada spuit 2,5 cc secara
tepat
9. Mengembalikan vaksin ke dalam termos es
10. Menempatkan alat di dekat klien
11. Menanyakan kesiapan keluarga klien sebelum kegiatan dilakukkan
12. Mengatur posisi bayi / klien dengan tidur atau di pangku ibunya
13. Memasang perlak dan alasnya
14. Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
15. Memakai sarung tangan
16. Membersihkan kulit tempat injeksi dengan kapas hangat
17. Menentukan tempat penyuntikan dengan benar
18. Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit
19. Menusukkan spuit secara SC dengan hati hati
20. Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit
21. Masukkan vaksin secara perlahan
22. Menyabut jarum dari tempat tusukan dengan pelan pelan
23. Membuang spuit ke dalam bengkok
24. Melepas sarung tangan
25. Melakukkan evaluasi tindakan
26. Merapikan klien
27. Berpamitan dengan keluarga / klien
28. Membereskan alat-alat
29. Mencuci tangan
30. Mendokumentasikan pemberian imunisasi di KMS / status Balita
C TAHAP TERMINASI
31. Melakukkan evaluasi tindakan
32. Mendokumentasikan kegiatan dalam KMS dan mengembalikan KMS pada ibu
bayi
33. Memesan kapan datang untuk imunisasi selanjutnya
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
36 Ketenangan
37 Melakukan komunikasi terapeutik
38 Menjaga keamanan pasien
39 Menjaga keamanan perawat

Purwokerto, ………………………...
NILAI = JUMLAH SCORE X 100 Pembimbing
39
 LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Sub Kompetensi : Pemeriksaan Antrofometri

Nama :
NIM :
TGL :
Ruang :
No ASPEK YANG DINILAI Skala penilaian
Dilakukan Tidak
A Alat Yang Diperlukan
1 1. Timbangan badan injak, duduk, timbangan bayi yang
di stel
2. Pengukur panjang badan / tinggi badan,
3. Pengukur lingkar lengan atas
4. Pengukur lingkar dada
5. Metelin
6. Sarung tangan
7. Pengalas timbangan
B Tahap Pra Interaksi
2 Melakukan verifikasi program pengobatan klien
3 Mencuci tangan
4 Menempatkan alat di dekat pasien
C Tahap Orientasi
5 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga
pasien
7 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
D Tahap Kerja
8 Memakai sarung tangan
9 Mengatur posisi bayi /anak senyaman mungkin
10 Menimbang berat badan dengan cara melepas baju bayi dan
meletakkan di atas timbangan bayi setelah diberi pengalas
dan timbangan dalam skala nol
11 Mengukur lingkar dada dengan midline pada bagian dada
melingkari punggung bayi
12 Mengukur lingkar kepala dengan cara mengukur mulaI dari
dahi bayi melIngkar ke occiptal bayi
13 Mengukur lingkar lengan atas
14 Mengukur panjang badan dengan cara mengukur puncak
kepala sampai tumit bayi setelah bayi diluruskan dan
perhatikan agar midline tidak tertekuk
15 Teruji menyampaikan hasil pengukuran kepada keluarga / ibu
E TAHAP TERMINASI
16 Merapikan pasien dan memakaikan baju bayi
17 Melakukan evaluasi tindakan
18 Berpamitan dengan klien
19 Membereskan alat-alat
20 Melepas sarung tangan
21 Mencuci tangan
22 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
23 Ketenangan selama tindakan
24 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
25 Ketelitian selama tindakan
26 Menjaga keamanan selama tindakan
TOTAL SCORE : 26
NILAI = Jumlah nilai yang di dapat X 100 Purwokerto,
26 Pembimbing