NPWP : 0 3 1 3 4 8 6 5 9 7 1 1 0 0 0
NPWP : … … … … … … … … … … … … … … …
No. Nama Barang Kena Pajak / Harga Satuan Harga Jual / Penggantian/
Kuantum
Urut Jasa Kena Pajak ( Rp.) Uang Muka / Termijn ( Rp.)
NPWP : 0 3 1 3 4 8 6 5 9 7 1 1 0 0 0
NPWP : … … … … … … … … … … … … … … …
No. Nama Barang Kena Pajak / Harga Satuan Harga Jual / Penggantian/
Kuantum
Urut Jasa Kena Pajak ( Rp.) Uang Muka / Termijn ( Rp.)
NPWP : 0 3 1 3 4 8 6 5 9 7 1 1 0 0 0
NPWP : … … … … … … … … … … … … … … …
No. Nama Barang Kena Pajak / Harga Satuan Harga Jual / Penggantian/
Kuantum
Urut Jasa Kena Pajak ( Rp.) Uang Muka / Termijn ( Rp.)
NPWP : 0 3 1 3 4 8 6 5 9 7 1 1 0 0 0
NPWP : … … … … … … … … … … … … … … …
No. Nama Barang Kena Pajak / Harga Satuan Harga Jual / Penggantian/
Kuantum
Urut Jasa Kena Pajak ( Rp.) Uang Muka / Termijn ( Rp.)
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 1,751,000
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 2
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk KPP melalui KPKN
PALANGKARAYA
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 1,751,000
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 3
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk dilaporkan
PALANGKARAYA oleh WP ke KPP
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 1,751,000
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 4
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Bank Persepsi/
PALANGKARAYA Kantor Pos dan Giro
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 1,751,000
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 5
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Arsip Wajib Pungut
PALANGKARAYA atau pihak lain
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 1,751,000
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 1
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Arsip WP
PALANGKARAYA
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 4,377,500
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 2
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk KPP melalui KPKN
PALANGKARAYA
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 4,377,500
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 3
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk dilaporkan
PALANGKARAYA oleh WP ke KPP
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 4,377,500
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 4
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Bank Persepsi/
PALANGKARAYA Kantor Pos dan Giro
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 4,377,500
F.2.0.32.01
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 5
(SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
Untuk Arsip Wajib Pungut
PALANGKARAYA atau pihak lain
NPWP : 0 3 . 1 3 4 . 8 6 5 . 9 . 7 1 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
Alamat : JL. CILIK RIWUT KM. 5,5 NO. 105 PALANGKA RAYA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Rp. 4,377,500
F.2.0.32.01