#REF!

12

10

eman!
6

0
1 2 3
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA No. Formulir

BADAN PENGELOLA PAJAK

DAN RETRIBUSI DAERAH
Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir), diisi
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
PAJAK

1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data

PR DT II KEC KEL/DES BLOK NO URUT KODE

2. NOP

3. NOP BERSAMA

A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU

4. NOP ASAL

5. NOP ASAL

B. DATA LETAK OBJEK PAJAK

6. NAMA JALAN 7. BLOK / KAV / NOMOR

8. KELURAHAN/DESA 9. RW 10. RT

C. DATA SUBJEK PAJAK

11. STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa

12. PEKERJAAN 1. PNS*) 1. TNI*) 3. Pensiunan*) 4. Badan 5. Lainnya

13. NAMA SUBJEK PAJAK 14. NPWP

15. NAMA JALAN 16. BLOK / KAV / NOMOR

17. KELURAHAN/DESA 18. RW 19. RT

20. KABUPATEN / KOTAMADYA - KODE POS

21. NOMOR KTP 22. NO. TELEPON / HP

D. DATA TANAH

24. ZONA NILAI TANAH

23. LUAS TANAH
4. Fasilitas Umum
25. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah Kosong
Bangunan siap bangun

Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang

pensiunan

dilanjutkan di halaman berikutnya

 E. DATA BANGUNAN
26. JUMLAH BANGUNAN

F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan
lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 10 Tahun 2013.

27. NAMA SUMBER PAJAK/ 28. TANGGAL 29. TANDA TANGAN

KUASANYA

Dalam hal ini berlaku selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan
Dalam hal ini Subyek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak
Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Peraturan Daerah Kota Palangka Raya
Nomor 10 Tahun 2013

G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG

PETUGAS PENDATA PETUGAS PENDATA

30. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 30. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / /

31. TANDA TANGAN 31. TANDA TANGAN

32. NAMA JELAS 32. NAMA JELAS

32. NIP 32. NIP

SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

26 37 48
BATAS PEMILIK TANAH
utara 78

27 36 49 77 - UTARA : DANTES RAMPAY

76
28 35 50
75 - TIMUR : DELIANA BORU SEBAYANG
JALAN

29 34 51 74
JALAN

- SELATAN : KOPON SEBAYANG

30 33 52 73
72 - BARAT : Drs. NAEL R DAWID
31 32 53
71
JL. DANAU INDAH

SS
JALAN 54 MUSHOLA
JALAN
Jl. CILIK RIWUT

PENGARINGAN/DRAINASE 55 70
JALAN

56 69 JALAN

Contoh Penggambaran
KETERANGAN :
Taufik Hidayat
- Gambarkan sket/ denah lokasi objek pajak
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang Jl. IMAM BONJOL
mudah diketahui umum Haris Dodi
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah Utara, Mersi
Selatan, Timur dan Barat Heri