PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

KECAMATAN BAYANG
PEMERINTAH NAGARI KAPUJAN KOTO BERAPAK
JL. RAYA KAPUJAN KODE POS 25652

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 145/28/WN/KPJ-KTB/SKTM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Kapujan Koto Berapak Kecamatan Bayang
Kabupaten Pesisir Selatan Menerangkan bahwa :

Nama : RUSLAN
NIK : 1301062506660003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Kapujan, 25 Juni 1966
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Parit Rantang, Nagari Kapujan Koto Berapak

Menurut sepengetahuan Kami Keluarga yang tersebut di atas adalah Keluarga yang tidak Mampu
dan mempunyai penghasilan kurang lebih Rp.700.000,- per bulan dengan tanggungan 05 orang.

Surat keterangan ini digunakan untuk membuat BPJS Kesehatan.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kapujan,23 Juli 2018
Diketahui :
Camat Bayang Wali Nagari

SUPARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
KECAMATAN BAYANG
PEMERINTAH NAGARI KAPUJAN KOTO BERAPAK
JL. RAYA KAPUJAN KODE POS 25652

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 145/29/WN/KPJ-KTB/SKTM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Kapujan Koto Berapak Kecamatan Bayang Kabupaten
Pesisir Selatan menerangkan bahwa :

Nama : RUSLAN
NIK : 1301062506660003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Kapujan, 25 Juni 1966
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Parit Rantang, Nagari Kapujan Koto Berapak

Adalah benar Warga Nagari Kapujan Koto Berapak Kecamatan Bayang Kabupaten Pesisir Selatan
yang Tidak Mampu dalam Perekonomian yang mempunyai penghasilan kurang lebih Rp.700.000,-
per bulan dengan tanggungan Keluarga 05 orang.

Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan Beasiswa putinya :

Nama : DIRA WULAN DARI

NIK : 1301064211970002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Kapujan, 25 Juni 1966
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kampung Parit Rantang, Nagari Kapujan Koto Berapak

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kapujan, 23 Juli 2018
Diketahui :
Camat Bayang Wali Nagari

SUPARDI