PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP CIGALONTANG
Jl. Perkantoran No.38 Desa Jayapura, Kec. Cigalontang, Kab. Tasikmalaya, Kode pos 46463

Telp (0265)7079797

e-mail : puskesmas_cigalontang@yahoo.com

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Unit : ...............................................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

Nilai
Aspek yang di nilai
1 2 3 4

A. Persiapan alat

1. Baki dan alasnya, thermometer, stetoskop, tensimeter,

centimeter/meteran/pita ukur, timbangan bayi, tongue spatel,
opthalmoscope, jam tangan, alat tulis, lembar pengkajian.

B. Tahap pre interaksi

2. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien

3. Cuci tangan

4. Siapkan/dekatkan alat-alat

C. Tahap orientasi

5 Berikan salam, panggil klien/keluarga dengan namanya

6. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan pada keluarga

 D. Tahapan Kerja

7. Berikan kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya sebelum

kegiatan dimulai

8 Melakukan observasi keseluruhan tubuh bayi: postur, ekstremitas

termasuk kondisi kulit, warna kulit, adanya kelainan pada kulit,
pergerakan bayi, tanda lahir, verniks.

9. Mengukur tanda-tanda vital: Pernapasan, tekanan darah, suhu, nadi.

10 Kaji kepala: bentuk, adanya benjolan, mengukur lingkar kepala

dengan pita ukur

11 Kaji muka : simetris/proporsional wajah

12 Kaji telinga: bentuk, lokasi, pengeluaran (k/p)

13 Kaji mata : simetris, kebersihan kelopak mata, strabismus, pupil,

reflek terhadap cahaya (kornea, pupil), mata boneka

14 Kaji hidung: simetris, lubang hidung, keadaan cuping hidung,

adanya milia, Reflek (glabella, bersin)

15 Kaji mulut: kebersihan, pergerakan lidah, variasi normal, adanya

kelainan pada bibir/ palatum (labioplatoskizis), reflek (rooting, isap,
gawn, ekstrution, swaling)

16 Kaji leher dan dada: panjang leher, clavicula, lingkar dada, gerakan
dada, kesimetrisan putting susu, pengeluaran puting susu, bunyi
napas, bunyi jantung (apeks jantung), refleks tonic neck

17 Kaji abdomen: peristaltik usus, kondisi tali pusat, gerakan

pernapasan abnormal,lingkar abdomen, perdarahan tali pusat,
Refleks abdomen

18 Kaji genetalia: perempuan, labia mayora, labia minora, klistoris,

 pengeluaran, variasi normal.

Laki-laki: turunnya testis, jumlah testis, kondisi penis, scrotum,

variasi normal, dua testis dalam skrotum

Anus: suhu tubuh, adanya kelainan (atresia ani)

19. Kaji ekstremitas atas dan bawah : pergerakan normal,

simetris/tidak, jumlah jari,refleks babinsky, genggam, melangkah,
refleks peres

20 Menimbang BB dan mengukur TB

E. Tahap terminasi

17 Simpulkan hasil kegiatan

18 Berikan reinforcement positif pada keluarga

19 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

20 Akhiri kegiatan

21 Cuci tangan

F. Dokumentasi

22. Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

TOTAL NILAI

Nilai 1 : Tidak dilakukan (25%)

Nilai 2 : Dilakukan salah (50%)

Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75%)

Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)