1.

PROSEDUR PENGKAJIAN FISIK PADA BAYI

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
1. Kaji aspek medis bayi seperti riwayat kehamilan dan persalinan bayi,
status gizi ibu saat hamil dan lain-lain.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. a. Persiapan alat
1) Alat antropometri meliputi timbangan dacin/ timbangan digital
bayi dan pengukur panjang badan
2) Termometer
3) Stetoskop bayi/anak
4) Sphygmomanometer bayi/anak
5) Arloji berdetik
6) Penlight
7) Handscoen
b. Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan pengkajian fisik.
c. Cuci tangan.
3. Penilaian APGAR score
4. Pemeriksaan cairan amnion
5. Pemeriksaan plasenta
6. Pemeriksaan tali pusat
7. Pemeriksaan antropometri meliputi:
a. Berat badan
Lepas pakaian yang tebal, bila perlu cukup mengenakan pakaian
dalam saja, tidurkan bayi pada meja timbangan.
b. Panjang Badan :
Ukur panjang badan bayi, ekstensikan tubuh bayi secara penuh dengan
memegang kepala bayi pada garis tengahnya, pegang kedua lutut
dengan lembut, dan tekan lutut ke bawah sampai kaki betul-betul
ekstensi dan rata dengan meja.
c. Lingkar kepala:
Ukur lingkar kepala diameter fronto oksipito
d. Lingkar dada:
Ukur lingkar dada melewati puting susu
e. Catat hasil pemeriksaan pada KMS atau catatan pasien
8. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
9. Pemeriksaan kepala
1) Inspeksi rambut terhadap jumlah dan warna, adanya lanugo terutama
daerah bahu dan punggung.
2) Inspeksi wajah dan tengkorak, apakah ada maulage, caput
succedenium, dan cephal hematom.
3) Palpasi fontanel terhadap denyutan, palpasi apakah ada penutupan
fontanel.
4) Pemeriksaan mata: nilai adanya strabismus dan inspeksi apakah mata
berkedip atau reaksi terhadap cahaya.
5) Pemeriksaan telinga: gunakan bunyi/suara apakah terdapat reflek
terkejut pada bayi.
6) Pemeriksaan hidung: lihat pola pernafasan, apakah ada pernafasan
cuping hidung, inspeksi ada atau tidaknya secret pada hidung.
7) Pemeriksaan mulut: inspeksi mukosa mulut, lidah dan reflek isap.
8) Pemeriksaan leher: inspeksi gerakan leher.
10. Pemeriksaan dada
a. Inspeksi bentuk dada
b. Pemeriksaan jantung
1) Palpasi denyut apical, palpasi area jantung terhadap pulsasi,
dorongan dan getaran (thrill)
2) Auskultasi bunyi jantung
c. Pemeriksan paru-paru
1) Inspeksi pola pernafasan dan inspeksi apakah ada retraksi dada atau
kesukaran pernafasan pada bayi
2) Inspeksi sifat pernafasan
3) Inspeksi ritme/ irama pernafasan.
4) Lakukan palpasi untuk mengetahui fremitus
5) Auskultasi bunyi nafas: bunyi nafas bronkhial secara bilateral
11. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi bentuk abdomen dan umbilicus
2) Palpasi hati dan limfa.
12. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas
1) Palpasi tulang belakang terhadap bentuk, apakah ada kelainan tulang
belakang.
2) Inspeksi ekstremitas terhadap pergerakan, keimetrisan, apakah terlihat
fleksi ekstremitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan atau
kelumpuhan, polidaktili dan kelainan lainnya.
13. Pemeriksaan genitalia
1) Bayi perempuan : inspeksi genitalia untuk melihat labia, klitoris, dan
lubang uretra serta vagina dan inspeksi apakah ada secret keluar dari
vagina.
2) Bayi laki-laki : inspeksi lubang uretra pada ujung gland penis, palpasi
testis dan skrotum.
14. Pemeriksaan anus
a. Inspeksi apakah ada/tidaknya lubang anus.
15. Lakukan pemeriksaan reflex pada bayi
Evaluasi
16. Keadaan bayi setelah pemeriksaan fisik
Dokumentasi
17. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan
fisik/antropometri.
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status pasien
c. Catat reaksi bayi/anak selama dan setelah pemeriksaan.
d. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
(Jumlah item ×3)
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
2. PROSEDUR PENGGKAJIAN FISIK PADA ANAK

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NO. ASPEK YANG NILAI

DINILAI 0 1 2 3
1. Kaji aspek medis bayi seperti riwayat kehamilan dan persalinan bayi,
status gizi ibu saat hamil dan lain-lain.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. a. Persiapan alat
1) Alat antropometri meliputi timbangan dacin/ timbangan
digital bayi, pengukur tinggi badan
2) Termometer
3) Stetoskop bayi/anak
4) Sphygmomanometer bayi/anak
5) Arloji berdetik
6) Penlight
7) Handscoen
b. Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan pengkajian fisik.
c. Cuci tangan.
3. Pengukuran pertumbuhan meliputi berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala, lingkar dada dan lingkar lengan
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Kaji penampilan umum
6. Pemeriksaan kulit:
a. Inspeksi pruritus, pigmentasi, jerawat, erupsi, ruam (lokasi),
kecendrungan untuk memar, ptekie, kering berlebihan, tekstur
umum, gangguan pada kuku, pertumbuhan dan kerontokan
rambut, perubahan warna rambut.
b. Observasi kulit terhadap warna, tekstur (perhatikan kelembaban,
kehalusan, integritas kulit dan suhu, turgor.
7. Pemeriksaan kepala:
a. Tanyakan keluhan sakit kepala, pusing dan cedera
b. Perhatikan bentuk dan kesimetrisan, palpasi tengkorak akan
adanya fontanel, nodus atau pembengakakan yang nyata, periksa
 hiegien.
c. Evaluasi rentang gerak
d. Inspeksi leher: perhatikan ukuran, palpasi trakea, dan palpasi
arteri karotis
8. Pemeriksaan mata:
a. Inspeksi penempatan dan kesejajaran mata, observasi kelopak
mata terhadap penempatan , gerakan dan warna.
b. Inspeksi konjunctiva dengan cara menarik kelopak mata ke
bawah sementara anak melihat ke atas, observasi warna.
c. Obsevasi warna sclera
d. Inspeksi pupil: ukuran/ diameter, reaksi terhadao cahaya dan
akomodasi
9. Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi pina : penempatan dan kesejajaran,
b. Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit
atau sinus.
c. Inspeksi hygiene: bau, rabas dan warna
d. Kaji ketajaman pendengaran dengan tes rinne dan weber
10. Pemeriksaan hidung
Inspeksi Perdarahan hidung, hidung berair terus menerus, sering
tersumbat, obstruksi nasal (sulit bernafas), indera penciuman/ fungsi
penciuman
11. Pemeriksaan mulut dan tenggorokkan
a. Bibir: perhatikan warna, tekstur, dan lesi sebelumnya
b. Struktur internal: minta anak membuka mulut lebar dan
mengatakan ”ahh”, inspeksi membran mukosa mulut, strutur gigi dan
lidah
12. Pemeriksaan dada: Inspeksi bentuk dada
13. Pemeriksaan paru-paru
a. Evaluasi gerakan pernafasan: frekuensi, irama, kedalaman,
kualitas da karakter.
b. Palpasi fremitus vokal dengan meletakkan tangan datar di
punggung atau dada dan meminta anak mengatakan 999 atau eee.
c. Perkusi kedua sisi dada dalam urutan dari apek ke dasar paru:
lobus paru akan terdengar resonan saat dilakukan perkusi.
 d. Auskultasi bunyi nafas terhadap intensitas, nada, kualitas, durasi
ekspirasi dan insprasi.
14. Pemeriksaan jantung:
a. Palpasi denyut apical
b. Palpasi area jantung terhadap pulsasi, dorongan dan getaran (thrill)
c. Auskultasi semua area jantung
d. Dengarkan bunyi jantung tambahan dan murmur
15. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi kontur, ukuran dan tonus
b. Perhatikan kondisi kulit: halus dan rapi
c. Perhatikan gerakkan.
d. Inspeksi umbilicus akan adanya herniasi, fistula, hygiene dan
rabas.
e. Auskulasi bising usus,
f. Perkusi abdomen:
g. Palpasi organ abdominal: palpasi abdomen
16. Pemeriksaan genitalia
a. Genital anak laki-laki :Inspeksi penis, glans dan batang,
prepusium, meatus uretra skrotum dan testis.
b. Genital anak perempuan: inspeksi labia, meatus uretra, palpasi
labia terhadap adanya masa
17. Pemeriksaan anus
Inspeksi anus, dan kondusi kulit serta reflek anal
18. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas
a. Inspeksi tulang belakang,
b. Perhatikan adanya skoliosis
c. Perhatikan mobilitas tulang belakang
d. Inspeksi setiap sendi untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna,
nyeri tekan, dan mobilitas.
e. Kaji bentuk tulang:
f. Inspeksi cara berjalan dengan meminta anak untuk berjalan lurus.
g. Uji kekuatan legan, kaki, telapak tangan dan telapak kaki.
19. Pemeriksaan neurologis
a. Kaji status mental.
b. Kaji fungsi motorik
c. Kaji fungsi sensori:
d. Reflek bisep dan trisep:
e. Saraf cranial
Evaluasi
20. Keadaan anak setelah pemeriksaan fisik
Dokumentasi
21. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan
fisik/antropometri.
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status
pasien
c. Catat reaksi bayi/anak selama dan setelah pemeriksaan.
d. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
(Jumlah item ×3)
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )

3. PROSEDUR PELAKSANAAN STATUS GIZI

 Nama Mahasiswa : ...............................
No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG
0 1 2 3
DINILAI
1. Kaji aspek medis bayi seperti riwayat kehamilan dan persalinan bayi,
status gizi ibu saat hamil dan lain-lain.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. a. Persiapan alat pengukuran BB, Tinggi badan dan LILA
b. Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur
penilaian status gizi.
c. Cuci tangan.
4. Pilih chart/ tabel yang sesuai
5. Tentukan usia anak: tanggal lahir, tanggal pengkajian dan lahir
prematur atau tidak
6. Ukur tinggi badan, lingkar kepala dan berat badan.
7. Tentukan BB/U, TB/U, BB/TB dan body mass index (BMI)/indeks
masa tubuh (IMT)
8. Interpretasikan hasil pengukuran
Evaluasi
9. Jelaskan hasil penilaian terhadap status gizi kepada orang tua dan
rekomendasi
Dokumentasi
10. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan.
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status
pasien.
c. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat (Jumlah item ×3)

Padang, .....................................
Penguji,

( )

4. PROSEDUR PELAKSANAAN PENILAIAN PERKEMBANGAN/DDST

 Nama Mahasiswa : ...............................
No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NO ASPEK YANG NILAI

DINILAI 0 1 2 3
1. Kaji aspek medis anak seperti riwayat kehamilan dan persalinan
bayi, status gizi ibu hamil, lahir prematur dll.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. a. Persiapan alat
1) Lembar formulir DDST II
2) Alat peraga: benang wol merah, kismis/ manik-manik,
Peralatan makan, peralatan gosok gigi, kartu/ permainan
ular tangga, pakaian, buku gambar/ kertas, pensil, kubus
warna merah- kuning-hijau-biru, kertas warna (tergantung
usia kronologis anak saat diperiksa).
b. Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan DDST.
c. Cuci tangan.
3. Tentukan umur anak pada saat pemeriksaan
4. Tarik garis pada lembar DDST II sesuai dengan umur yang telah
ditentukan
5. Lakukan pengukuran pada anak tiap komponen dengan batasan
garis yang ada mulai dari motorik kasar, bahasa, motorik halus,
dan personal sosial
6. Tentukan hasil penilaian apakah normal, meragukan dan abnormal
7. Interpretasikan hasil tes/pemeriksaan
Evaluasi
8. Keadaan anak setelah pemeriksaan
Dokumentasi
9. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan
b. Diskusikan dengan orang tua tentang hasil pemeriksaan dan
jelaskan tentang stimulasi perkembangan anak.
c. Nama dan paraf perawat.
 NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat (Jumlah item ×3)

Padang, .....................................
Penguji,

( )
5. DAFTAR TILIK PENGUMPULAN SPESIMEN

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

a. Daftar Tilik Pengumpulan Urin 24 Jam

NO. ASPEK YANG NILAI

DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
Kerja atau Tindakan
1. Lakukan prinsip keselamatan pasien
Setelah selesai pemeriksaan buang urin dan rendam botol
penampung dalam urin
2. Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan
3. Beri botol penampung urin label dengan nomor register dan waktu
urin mulai ditampung.
4. Letakkan botol penampung urin pada tempat yang aman.
5. Minta orang tua untuk menampung urin anak pada tempat yang
diinginkan. Pada anak yang lebih kecil dapat menggunakan kantong
penampung.
6. Ukur volume urin yang tertampung selama 24 jam dan
dokumentasikan hasil pada catatan medis klien.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat (Jumlah item ×3)

Padang, .....................................
Penguji,

( )
b. Daftar Tilik Pengumpulan Feses

NILAI
NO. ASPEK YANG
0 1 2 3
DINILAI
Prosedur Tindakan
1. Lakukan prinsip keselamatan pasien

2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua

3. Cuci tangan dan pasang handscone

4. Minta anak untuk berkemih terlebih dahulu kemudian minta anak

untuk buang air besar, tampung dengan pispot kering untuk
memudahkan pemeriksaan. Pada bayi/anak yang lebih kecil dapat
menggunakan popok atau diapers.
5. Ambil sedikit feses dengan lidi kapas, masukkan kedalam wadah.
6. Bantu anak untuk membersihkan area perianal.
7. Rapikan peralatan, tutup wadah, dan lepaskan sarung tangan

8. Beri label dan kirim segera sampel feses beserta formulir pemeriksaan
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
(Jumlah item ×3)
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
c. Daftar Tilik Pengumpulan Sputum

NILAI
NO. ASPEK YANG
0 1 2 3
DINILAI
Prosedur tindakan
Kerja atau Tindakan
1. Lakukan prinsip keselamatan pasien

2. Jelaskan prosedur kepada anak dan orang tua

3. Cuci tangan dan pasang handscone
4. Anjurkan anak untuk berkumur-kumur terlebih dahulu
5. Siapkan wadah sampel yang memenuhi syarat.
6. Minta anak untuk berdiri atau duduk dengan tubuh condong
kedepan.
7. Pada anak yang lebih besar, anjurkan anak untuk menarik nafas
dalam, kemudian batuk untuk mengeluarkan sputum.
8. Tampung sputum pada wadah yang telah disiapkan, bersihkan mulut
wadah, kemudian tutup. Pastikan sampel yang diperoleh adalah
sputum bukan air liur.
9. Buka sarung tangan
10. Beri label pada wadah dan kirim segera ke laboratorium beserta
formulir pemeriksaan.
11. Cuci tangan dan dokumentasikan pada catatan keperawatan
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat (Jumlah item ×3)

Padang, .....................................
Penguji,

( )
d. Daftar Tilik Pengumpulan Darah Tepi
 NILAI
NO. ASPEK YANG
0 1 2 3
DINILAI
Prosedur tindakan
Kerja atau Tindakan
1. Lakukan prinsip keselamatan pasien
2. Pungsi tidak boleh lebih dari 24 jam
3. Jelaskan prosedur kepada anak dan orang tua
4. Siapkan peralatan yang diperlukan
5. Pertahankan teknik aseptik, pasang handscone
6. Untuk meningkatkan aliran darah hangatkan tumit dengan
menempatkan handuk yang telah direndam air hangat pada area
yang akan diinjeksi, tahan area kulit selama beberapa detik
sebelum pungsi dilakukan.
7. Disinfektan kulit yang akan diinjeksi
8. Lakukan pungsi pada tumit atau jari pada lokasi yang tepat
9. Tampung sampel darah dalam wadah spesimen yang tepat atau pada
kaca objek
10. Bersihkan area disinfektan dengan air
11. Berikan pujian kepada anak atas kerjasamanya
12. Bereskan peralatan dan buka handscone
13. Beri label kirim untuk pemeriksaan lebih lanjut
14. Dokumentasikan area injeksi, jumlah darah yang diambil dan tes
yang digunakan
15. Cuci tangan
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah Nilai = Nilai Total × 100%
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat (Jumlah item ×3)

Padang, .....................................
Penguji,

( )

e. Daftar Tilik Pengumpulan Darah Vena

 NILAI
NO. ASPEK YANG
0 1 2 3
DINILAI
Prosedur tindakan
Kerja atau Tindakan
1. Lakukan prinsip keselamatan pasien
2. Jelaskan prosedur kepada anak dan orang tua
3. Siapkan peralatan yang diperlukan
4. Restrain anak/ libatkan orang tua
5. Pasang tourniquet
6. Lakukan desinfektan area penusukan
7. Lihat atau palpasi vena
8. Tusukkan jarum dengan sudut 30°, ambil darah sesuai dengan
permintaan
9. Tarik jarum dan area tusukan dan tempelkan kapas serta berikan
tekanan kuat sampai perdarahan berhenti.
10. Bersihkan area disinfektan dengan air
11. Beri label dan kirim ke laboratorium
12. Dokumentasikan pada catatan pasien
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah Nilai = Nilai Total × 100%
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat (Jumlah item ×3)

Padang, .....................................
Penguji,

( )

6. PROSEDUR TERAPI INTRAVENA/PEMASANGAN INFUS

 Nama Mahasiswa : ...............................
No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
1. Mengecek file.
2. Siapkan peralatan
3. Memberi salam dan memperkenalkan diri serta memberitahu prosedur
yang akan dilakukan kepada orang tua, minta orang tua untuk membantu
dan memberikan dukungan kepada anak selama prosedur, Lakukan
prinsip keselamatan pasien
4. Jelaskan prosedur dan tujuan pemasangan infus
5. Menjaga privasi klien
6. Bantu anak pada posisi yang nyaman, pada anak yang lebih kecil bisa
melibatkan orang tua dengan pelukan terapeutik
7. Bawa alat ke dekat anak
8. Cuci tangan
9. Siapkan standar infus di sebelah klien di bagian yang akan di infus,
dengan tinggi 90 cm dari tempat tidur.
10. Buka set infus periksa kelengkapan dan fungsi bagian-bagiannya,
letakkan kontrol 1/3 atas slang dan tutup klemnya
11. Hubungkan infus set dengan botol cairan, gantung cairan pada tiang
unfus, isi tabung kontrol ½ bagian , keluarkan udara dari slang dengan
mengalirkan cairan sambil menaikan ujung atas slang dengan tidak
membuka jarum infus set kemudian tutup klem.
12. Periksa jika masih ada udara di dalam slang, jika ada slang infus
diregangkan dan selang di jentik dari bawah ke atas.
13. Pilih vena yang akan dilakukan pemasangan infus
14. Pasang perlak pengalas di bawah vena yang akan dipasang infus
15. Dekatkan bengkok dan kapas alkohol dekat klien
16. Pasang tourniquet 10-15 cm di atas daerah penusukan dan minta klien
untuk mengepalkan tangan
17. Pasang handscone steril
18. Desinfektan area yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
19. Tusukan IV cath pada vena dengan sudut 15-30° dengan lubang jarum
menghadap keatas
20. Bila IV cath sudah masuk vena, darah akan terlihat pada pangkat IV cath,
tarik jarum sambil mendorong IV cath ke dalam vena semuanya
21. Tekan bagian atas area penusukan, buka tourniquet, dan kepalan tangan
klien. Cabut jarum IV cath, sambungkan dengan infus set, alirkan cairan
dengan membuka kontrol atau klem dengan perlahan
22 Amati kelancaran cairan dan edema, jika ada edema maka lepas infus
 dan area penusukan dipindahkan.
23. Tutup area penusukan dengan kasa yang telah diberi bethadine
24. Fiksasi IV cath dengan plester dengan cara menyilang, dan alasi bagian
bawah Iv cath dengan kassa steril yang dipotong setengah bagian,
sambungan IV cath diplester dan ditutup dengan kassa, beri plester.
Untuk membatasi pergerakkan anak, fiksasi dapat dilakukan dengan
menggunakan spalk.
25. Atur tetesan infus cairan sesuai dengan yang ditentukan.
26. Botol cairan ditulis jam pemberian dan jumlah tetesan
27. Plester diatas kasa ditulis tanggal pemasangan infus
28. Rapikan peralatan
29. Buka handscoon dan cuci tangan
30. Mengevaluasi reaksi klien, komunikasikan prosedur sudah
dilaksanakan
31. Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaporkan pasien
(keluarga) kepada petugas, misal; aliran tidak lancar, edema, jika
melakukan aktivitas, rasa nyeri dan merah pada lokasi pemasangan.
32. Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan tindakan, jenis
cairan, jumlah tetesan, waktu dengan jelas dan tanda tangan perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat (Jumlah item ×3)

Padang, .....................................
Penguji,

( )
7. PROSEDUR TRANSFUSI DARAH

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG
0 1 2 3
DINILAI
1. Mengecek file (catatan medik, keperawatan). Kaji jenis darah
yang diberikan, golongan dan rhesus darah klien, jumlah
kebutuhan klien, kecepatan/lama pemberian, pre medikasi
2. Siapkan peralatan;
a. Transfusi set
b. Cairan infus NaCl 0.9%
c. Plester
d. Formulir pemesanan darah
e. Blood warmer (jika ada)
f. Handscoon
g. Persediaan darah di dalam kantung darah
Sebelum memberikan transfusi, cocokkan kembali persediaan
darah dengan identitas klien, golongan dan rhesus darah, serta
jenis darah yang diberikan (pastikan gelang identitas klien, nomor
rekam medik dan tanggal lahir klien).
Setelah data-data benar, lihat kembali catatan perkembangan
klien berapa jumlah darah yang dibutuhkan, kecepatan/lama
pemberian.
3. Berik salam, perkenalkan diri, identifikasi pasien
4. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian transfusi darah
5. Menjaga privasi klien
6. Setelah persedian darah ada, dekatkan alat ke klien
7. Cuci tangan
8. Pasang handscone
9. Mengecek kembali tanda-tanda vital
10. Memastikan IV cath dalam keadaan baik
11. Sebelum transfusi dilakukan, masukan cairan NaCl 0.9%, 25 – 50
cc dalam 15 menit
12. Masukan produk darah melalui transfusi set
13 Pasang blood warmer jika ada, jika tidak ada pastikan suhu produk
darah sama dengan suhu tubuh normal.
14. Buka sarung tangan
15. Cuci tangan
16. Lakukan evaluasi 15 menit setelah transfusi dilakukan, lihat tanda-
tanda alergi (alergi, demam, menggigil, tanda-tanda vital (suhu,
nadi), keluhan pasien
17. Setelah transfusi selesai, pasang kembali cairan infus NaCl 0.9%
sebanyak 50 – 100 ml selama 30 menit
18. Rapikan peralatan
19. Cuci tangan
20. Kaji respon klien saat dan setelah tindakan dilakukan, lihat tanda-
tanda phlebitis dan hematom, cek tanda-tanda alergi dan tanda-
tanda vital
21. Buat catatan dokumentasi keperawatan ; tindakan yang telah
dilakukan, reaksi yang terjadi pada klien dan kelainan yang timbul
setelah transfusi dilakukan (jika ada)
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat (Jumlah item ×3)
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
 8. DAFTAR TILIK NASAL KANUL DAN MASKER

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Inspeksi klien terhadap tanda gejala yang berhubungan dengan
hipoksia dan adanya sekret jalan nafas
2. Kaji saturasi oksigen dan gas darah arteri klien yang terbaru
3. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan dan tujuan terapi oksigen
4. Siapkan klien dan keluarga:
a. Atur klien semi-fowler jika memungkinkan. Posisi ini
memungkinkan ekspansi dada lebih mudah sehingga
memudahkan klien untuk bernafas.
b. Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya jika petunjuk
keamanan diperhatikan dan akan mengurangi
ketidaknyamanan akibat dispnea. Informasikan kepada klien
dan keluarga tentang petunjuk keamanan yang berhubungan
dengan penggunaan oksigen.
5. Atur peralatan oksigen dan humidifier
6. Cuci tangan
7. Sambungkan nasal kanul atau masker dengan slang oksigen, dan
sambungkan dengan sumber oksigen/tabung oksigen yang
dilembabkan.
8. Periksa apakah oksigen dapat mengalir secara bebas lewat slang
atau masker. Kemudian atur oksigen dengan flowmeter sesuai
perintah, misalnya 2 – 6 liter.
9. Tempatkan nasal kanul ke dalam lubang hidung klien, masukkan
hanya kurang lebih ½ inch. Jika menggunakan masker oksigen,
sesuaikan tali kepala elastis sampai sampai masker terpasang
dengan nyaman diatas wajah dan mulut klien.
10. Pertahankan kelonggaran/ fiksasi selang O2 dan amankan dari
pakaian klien.
11. Periksa kanul minimal 8 jam atau adanya perubahan status
kardiopulmoner klien, jaga tabung humidifier tetap berisi air.
12. Observasi keadaan integritas jaringan kulit klien pada daerah
lubang hidung dan telinga.
13. Periksa kecepatan aliran O2 dan order dokter minimal 8 jam atau
adanya perubahan kardiopulmonal klien.
14. Monitor tanda-tanda vital dan kondisi klien secara berkala
15. Cuci tangan
16. Inspeksi klien untuk mengurangi gejala yang terkait dengan
hipoksia
17. Lakukan pendokumentasian
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat (Jumlah item ×3)
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
9. PROSEDUR PELAKSANAAN NEBBULISASI PADA ANAK

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. a. Mengecek program terapi
b. Cuci tangan.
c. Siapkan peralatan
2. a. Mangucapkan salam
b. Menanyakan nama (identifikasi pasien)
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
d. Meminta persetujuan klien
3. a. Letakkan kompresor udara pada tempat datar agar dapat
menyangga berat kompresor.
b. Takar obat sesuai dengan dosis yang dianjurkan dan masukkan
ke dalam mangkuk nebulizer.
c. Hubungkan mangkuk nebulizer dengan sungkup/ mouthpiece.
d. Hubungkan slang ke kompresor aerosol dan mangkuk nebulizer.
e. Nyalakan kompresor dan pastikan alat bekerja dengan baik.
Lihat kabut tipis yang yang keluar dari nebulizer.
f. Posisikan klien duduk pada kursi nyaman. Jika tindakan ini
dilakukan pada anak-anak, minta ibu klien memangkunya. Jika
menggunakan sungkup, pasang dengan pas pada wajah agar
klien merasa nyaman dan aman. Jika menggunakan mouthpiece
masukkan kedalam mulut.
g. Minta klien untuk mengambil nafas dalam secara perlahan. Jika
memungkinkan tahan nafas selama 2 - 3 detik sebelum
menghembuskannya. Hal ini memungkinkan obat sampai ke
tempat tujuan dan mempertahankan obat di jalan nafas selama
beberapa saat.
h. Lanjutkan tindakan tersebut hingga obat habis atau selama 10
 menit.
i. Jika pasien pusing, hentikan tindakan dan berikan waktu
istirahat selama 5 menit. Ulangi kembali prosedur dan anjurkan
klien untuk bernafas lebih lambat lagi. Jika pusing terus
dirasakan, konfirmasikan pada dokter.
j. Guncang mangkuk nebulizer untuk melepaskan obat yang
melakat pada dinding nebulizer.
4. Bantu pasien pada posisi nyaman dan rapikan alat-alat.
Evaluasi
5. Evaluasi Keadaan pasien setelah tindakan nebulizer
Dokumentasi
6. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu tindakan.
b. Catat reaksi pasien selama dan setelah tindakan.
c. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat (Jumlah item ×3)
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
10. PROSEDUR PELAKSANAAN PEMASANGAN NGT

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG
0 1 2 3
DINILAI
1. Dekatkan alat ke samping klien
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada orang tua dan kepada
anak jika memungkinkan, perhatikan prinsip keselamatan pasien.
3. Cuci tangan.
4. Tempatkan anak pada posisi telentang dengan kepala
sedikit menengadah.
5. Pasang handuk pada dada klien, letakkan tisu wajah dalam
jangkauan klien.
6. Memakai sarung tangan
7. Ukur selang untuk memperkirakan panjang selang yang akan
dimasukan dan tandai dengan plester.
8. Oleskan jeli pada NGT sepanjang 10 – 20 cm
9. Masukkan slang yang telah diolesi melalui mulut atau salah satu
lubang hidung sampai tanda yang telah ditentukan. Pada bayi, slang
dimasukan melalui mulut karena tidak menyebabkan distress
penafasan dan dapat merangsang refleks isap.
10. Lanjutkan memasukkan slang sepanjang rongga hidung. Jika terasa
agak tertahan, putarlah slang dan jangan dipaksakan untuk
dimasukan.
11. Jika anak mampu menelan sesuai perintah, sesuaikan pemasukan
selang dengan penelanan.
12. Jangan memaksakan slang untuk masuk. Jika hambatan atau klien
tersedak, sianosis, hentikan mendorong slang. Periksa posisi slang
dibelakang tenggorokan dengan menggunakan sudip lidah/ senter.
13. Periksalah posisi Selang
14. Fiksasi slang dengan plester ke pipi dan hindari penekanan pada
hidung. Untuk mempartahankan posisi yang tepat, ukur dan catat
 jumlah panjang selang yang dimasukkan dari hidung atau mulut ke
lubang bagian distal saat selang dipasang untuk pertama kalinya.
15. Memasang plester pada batang hidung dan silangkan plester pada
slang yang keluar dari hidung
16. Tempelkan ujung NGT pada baju klien dengan memasang plester
pada ujungnya dan penitikan pada baju
17. Evaluasi anak setelah terpasang NGT
18. Rapikan alat-alat
19. Cuci tangan
21. Dokumentasi hasil tidakan pada catatan perawatan
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat (Jumlah item ×3)
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
 11. DAFTAR TILIK MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
Persiapan
1. Salam terpeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan
4. Mengajak orang tua bekerjasama selama melakukan prosedur
Kerja atau Tindakan
5. Persiapan bahan/alat.
6. Cuci Tangan.
7. Pasang handscone, pasang celemek dan masker kemudian Pasang pengalas.

8. Beri tahu orang tua bahwa bayi akan segera ditempatkan di atas pengalas
untuk dimandikan.
9. Tempatkan bayi diatas pengalas, perawat berada di sisi kanan bayi.
10. Minta orang tua untuk memperhatikan prosedur.
11. Bersihkan mata dengan gulungan kapas lembut mulai dari sisi mata terjauh
(bersihkan dari sisi lateral ke medial).
12. Bersihkan telinga dengan kapas mulai dari arah luar ke dalam, bersihkan
bagian belakang telinga dari atas ke bawah.
13. Ambil waslap, lembabkan dengan air dalam waskom bersihkan kemuka
bayi mulai dari bagian atas (kiri ke kanan)..
14. Bilas waslap, beri shampo, gosokkan dengan gerakkan memutar dan
lembut kekepala mulai dari depan ke belakang (batas kepala dan leher
belakang).
15. Angkatlah kepala bayi dengan tangan kiri dan tangan kanan menyangga
punggung dan bokong bayi, kemudian alihkan fungsi tengan kanan ke sisi
kiri pinggang perawat kepitkan dengan aman dan bersihkan kepala bayi.
16. Minta orang tua untuk menempatkan satu handuk, 1 diatas tempat tidur
untuk mengeringkan kepala.
17. Sokong punggung bayi dengan tangan kanan, tempatkan bayi diatas
handuk yang sudah disisihkan, bersihkan benar-benar bersih.
18. Buka bedung dan pakaian bayi, perhatikan BAB dan BAK, bersihkan
dengan menggunakan kapas cebok hangat.
19. Basahi waslap 2, usapkan pada bagian tubuh depan lembabkan dan beri
sabun, gosokkan memutar dengan lembut mulai dari leher, dada, hingga
bawah abdomen bawah.
20. Miringkan bayi kesisi terdekat, gosok memutar dengan lembut mulai dari
tengkuk atas sampai punggung bawah.
21. Posisikan bayi ke posisi semula.
22. Bersihkan tangan terjauh dengan gosok memutar dan lembut mulai dari
pangkal lengan hingga telapak tangan dan jari.
23. Lakukan hal yang sama untuk tangan terdekat
24. Gogokkan kaki terjauh dengan gosokkan memutar dan lembut mulai dari
pangkal paha hingga telapak kaki dan jari-jari, kemudian kaki terdekat.
25. Bersihkan kelamin dan bokong dengan lembut.
26. Angkat kepala bayi dengan tangan kanan, sisipkan tangan kiri
disepanjang bawah pundak sehingga ibu jari dan empat jari melingkari
tangan kiri, melingkari bahu/ lengan atas bayi.
27. Sisipkan tangan dominan, empat jari dibawah bokong dan ibu jari pada
selangkangan kaki non dominan, tunggu tiga detik.
28. Angkat bayi ke dalam waskom, dudukan bayi bersihkan mulai dari tangan
non dominan dan dominan, dada atas hingga abdomen bawah.
29. Pindahkan pegangan lengan bayi ketangan dominan dengan
mengoverkan melalui ibu jari non dominan ke dominan, bersihkan
bagian punggung dari atas ke bawah, kemudian kembalikan bayi ke
posisi semula dengan cara yang sama.
30. Bersihkan kaki dominan dari atas ke bawah lanjutkan ke kaki non
dominan.
31. Bersihkan bokong dan genital.
32. Minta ibu untuk merapikan pakaian dan bedong bekas bayi, tempatkan
 pada ember kotor, kemudian siapkan handuk mandi 2.
33. Tempatkan bayi pada handuk dan keringkan sesuai urutannya.
34. Tutup tubuh dengan handuk, sisakan tali pusat.
35. Ganti handscone.
36. Beri kasa steril alkohol, berihkan tali pusat mulai dari pangkal sampai
keujung dan pengikat tali pusat.
37. Bentangkan kain bedong, baju dan popok kemudian pasang.
38. Sisir rambut bayi dan pasangkan topi.
39. Tunjukkan cara menggendong bayi dengan benar.
40. Berikan bayi pada orang tua.
Evaluasi
41. Evaluasi respon bayi
Dokumentasi
42. a. Catat nama dan umur bayi, tanggal dan waktu memandikan bayi.
b. Catat reaksi bayiselama prosedur.
c. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat (Jumlah item ×3)
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
 12. PROSEDUR PELAKSANAAN BALLARD SCORE

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Anamnesis/ Kaji riwayat kesehatan
2. Persiapan alat
3. Cuci tangan
4. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang bagi bayi
Pemeriksaan kematangan neuromuscular
5. Pemeriksaan postur
Kaji Postur bayi (sikap tubuh) yaitu derjat fleksi lengan dan tungkai,
postur dapat dikaji pada saat bayi diam dan tidur telentang.
6. Pemeriksaan square window (sudut fleksi pergelangan tangan)
Berikan tekanan lembut pada punggung telapak tangan dengan
menggunakan telunjuk dan jari tengah tanpa melakukan rotasi,
lakukan penilaian terhadap sudut yang terbentuk.
7. Pemeriksaan arm recoil (kecepatan recoil lengan ke posisi fleksi)
Caranya adalah dengan menfleksikan secara penuh kedua lengan
bawah terhadap lengan atas, tahan selama 5 detik kemudian tarik
tangan agar ekstensi penuh lepaskan lengan dengan cepat. Hal yang
dinilai adalah kecepatan dan intensitas recoil ke posisi fleksi dimana
jika kembali ke posisi fleksi penuh diberi nilai 4.
8. Pemeriksaan Popliteal angle (sudut pada lutut)
Caranya adalah: memfleksikan tungkai bawah kepaha, kemudian
fleksikan paha ke perut. Pada saat ibu jari dan telunjuk menahan
lutu, ekstensikan tungkai bawah dengan telunjuk dengan
menggunakan tangan yang lain. Perhatikan sudut dibelakang lutu
(sudut popliteal), jika sudut yang terbentuk < 90° beri nilai 5
9. Pemeriksaan scarf sign (fleksi pasif tonus bahu)
Tanda ini diperiksa pada saat bayi telentang dengan cara menahan
 kapala bayi ke garis tengah dengan satu tangan sedangkan tangan
yang lain menarik lengan bayi melintasi leher sejauh mungkin
melewati bahu yang berlawanan. Catat lokasi siku terhadap garis
tengah torak, apabila siku tidak mencapai garis tengah torak beri
nilai 4.
10. Pemeriksaan heel to ear (fleksi pasif tonus panggul)
Dengan cara memeriksa fleksi pasif atau resistensi otot fleksor
pinggul posterior. Pada saat bayi telentang dan perlvis berada pada
permukaan yang keras, pegang kaki bayi ke satu tangan dan
gerakkan kearah kepala sedekat mungkin tanpa melakukan
paksaan.
Pertahankan panggul mendatar pada permukaan tempat pemeriksaan
Pemeriksaan kematangan fisik
11. Kulit
Kaji kulit apakah kulit lengket dan terlihat transfaran serta adanya
verniks
12. Lanugo
Apakah terdapat rambut-rambut halus
13. Plantar surface (permukaan telapak kaki)
Perhatikan telapak kaki , kaji garis-garis halus dan panjang tumit
ke kaki
14. Payudara
Pemeriksaan payudara mencakup pemeriksaan ukuran areola dan
ada atau tidaknya bintik-bintik yang dihasilkan oleh perkembangan
papilla montfomer. Dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk,
payudara dipalpasi untuk menentukan ukurannya dalam mm.
15. Mata/telinga
a. Telinga: pemeriksaan yang dilakukan mencakup ketebalan
kartilago dan kecepatan kembalinya (recoil) daun telinga
ketika daun telinga dilipat kearah wajah dan dilepaskan
keposisi semulanya.
b. Pemeriksaan mata lebih berfokus pada kemampuan kelopak
mata untuk membuka atau kondisi kelopak mata. Pemeriksaan
 dilakukan dengan cara memisahkan kelopak mata atas dan
bawah dengan menggunakan jari telunjuk
16. Genital
a. Laki-laki: perhatikan ukuran testis kiri dan kanan, garis-garis
halus pada scrotum dan palpasi kanalis inguinalis
b. Perempuan: perhatikan labia minora dan mayora dan
ukurannya.
17. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada format ballard score dan
klasifikasikan usia gestasi bayi (format dapat dilihat pada
lampiran).
Evaluasi
18. Keadaan bayi setelah pemeriksaan fisik
Dokumentasi
19. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan
fisik.
b. Catat hasil pemeriksaan pada status pasien
c. Catat reaksi bayiselama dan setelah pemeriksaan.
d. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat (Jumlah item ×3)
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
 13. PROSEDUR PELAKSANAAN PMK

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
Persiapan
1. Salam terpeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan
4. Mengajak orang tua bekerjasama selama melakukan prosedur
Kerja atau Tindakan
5. Persiapan bahan/alat.
6. Cuci Tangan.
7. Persiapan bayi: ukur nadi, nafas dan termometer bayi.
8. Yakinkan bayi dalam kondisi stabil.
9. Beri bayi topi, popok, & kaus kaki.
10. Letakkan bayi di dada ibu,diantara payudara dengan posisi tegak.
langsung ke kulit ibu
11. Posisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk (seperti kodok),
kepala dimiringkan ke kanan atau ke kiri dan sedikit mendongak.
12. Memakaikan baju model kangguru, dengan batas kain atas berada
dibawah telinga bayi.
13. Mengikat dengan kencang agar ibu dapat beraktivitas dengan bebas
seperti berdiri, duduk, jalan, dan aktivitas lainnya.
14. Mengenakan pakaian luar sebagai penutup.
15. Jelaskan kepada ibu, bahwa ibu bisa melakukan aktivitas sambil
menggendong bayinya
Evaluasi
16. Evaluasi respon bayi
17. Kaji tanda-tanda bahaya: sianosis, sulit minum, muntah,
 kejang ,diare, kulit kuning.
18. Anjurkan ibu untuk selalu memantau respon anak dan mengajarkan
tindakan yang harus dilakukan jika bayi apnea.
Dokumentasi
19. d. Catat nama dan umur bayi, tanggal dan waktu PMK.
e. Catat reaksi bayiselama prosedur.
f. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat (Jumlah item ×3)
3 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )
 14. PROSEDUR PELAKSAAN DAN PERHITUNGAN DOSIS OBAT DAN
CAIRAN

Nama Mahasiswa : ...............................

No. BP : ...............................
Tanggal Ujian : ...............................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
1. Kaji aspek medis bayi seperti riwayat kehamilan dan persalinan
bayi, status gizi ibu saat hamil dan lain-lain.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. Ukur tinggi badan dan berat badan.
4. Hitung luas permukaan tubuh anak
5. Tentukan dosis obat sesuai dengan order dan kebutuhan cairan
berdasarkan berat badan anak
Evaluasi
6. Pantau keadaan anak
Dokumentasi
7. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pelaksanaan
prosedur.
b. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
Nilai = Nilai Total × 100%
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat (Jumlah item ×3)

Padang, .....................................
Penguji,

( )