CEKLIST PEMANTAUAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

PUSKESMAS PASIR PANJANG

NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :

Ya Tidak
1. Adanya kebijakan tertulis (Surat Keputusan) Kepala Sekolah Tentang
Kawasan Tanpa Rokok

2. Terpasangnya pengumuman kawasan tanpa rokok melalui poster,

tanda larangan merokok, mading, dan surat edaran (pilih salah satu
atau lebih)

3. Terpasangnya tanda kawasan tanpa rokok

4. Tidak adanya guru/karyawan/penjaga sekolah yang merokok di

lingkungan sekolah

5. Tidak adanya orang tua/pengunjung yang merokok di lingkungan

sekolah

6. Tidak adanya asbak/sejenisnya di sekolah (ruang Kepala

Sekolah/guru/karyawan)

7. Tidak adanya/tidak ditemukan putung rokok di lingkungan sekolah

8. Tidak ditemukan penjual rokok di lingkungan sekolah

9. Tidak adanya iklan rokok di lingkungan sekolah

Catatan (Bila ada) :