PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK F-1.

01
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR” pada halaman Diisi Oleh Petugas
sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Provinsi :
Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :
Alamat : Kode-Nama Kecamatan :
Kode Pos : RT RW Jumlah Anggota Keluarga Orang Kode-Nama Desa/Kelurahan :
Telepon : Kode Dusun/Dukuh/Kampung :
DATA KELUARGA
No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Akta Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn/ Nomor Akta Perkawinan/ Buku Tanggal Akta Cerai/ Nomor Akta Perceraian/
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Umur Agama Tanggal Perceraian*)
Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Nikah*) Perkawinan*) Surat Cerai*) Surat Cerai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 0

Status Hub Dlm Kelainan Penyandang Pendidikan

1 Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 0

Nama Ketua RT :

Petugas Mengetahui, Mabung,

Nama Ketua RW : (Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) Lurah/Kepala Desa Kepala Keluarga,

PERNYATAAN Ttd/Cap Jempol

Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan Nama Lengkap : Nama Lengkap : S A T I R A N
Keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku NIP :
Catatan:*) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri). Nama Jelas :