CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RSI GONDANGLEGI No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Jl. Hayam Wuruk 66 49/YANMED/I/2018 1 1/2
Gondanglegi Malang
Ditetapkan
Direktur RSI Gondanglegi,
STANDAR
Tanggal ditetapkan :
PROSEDUR
2 Januari 2018
OPERASIONAL
dr. Husnul Muttaqin
00.00.01
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah pencacatan
perkembangan pasien secara terintegrasi oleh Profesional Pemberi Asuhan
PENGERTIAN (PPA) diantaranya adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi,
dokter gigi spesialis, DPJP, perawat/bidan, nutrisionis, fisioterapis dan
apoteker.
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengisi form CPPT;
2. Menganalisa hasil temuan penilaian dan menggabungkan informasi
tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi
TUJUAN pasien;
3. Menciptakan penulisan asuhan yang seragam sehingga
mempermudah dalam memberikan asuhan pasien;
4. Sebagai catatan integrasi untuk mengevaluasi perkembangan pasien.
Semua pasien di asesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai
KEBIJAKAN
Peraturan direktur No. 6 Tahun 2018 tentang asesmen pasien.
1. Isi sesuai dengan format rekam medis yang seragam
2. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi diisi oleh semua
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang terlibat langsung dalam
memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap.
3. Pengisian CPPT oleh DPJP, perawat/bidan diisi satu kali sehari dan atau
apabila ada perubahan kondisi pasien. Sedangkan pengisian CPPT oleh
apoteker dan fisioterapis diisi minimal satu kali dalam sehari.
4. Pengisian CPPT oleh nutrisionis berdasarkan hasil dari score skrining
lanjut :
PROSEDUR
a. Nilai score 0 : pengisian CPPT satu kali pada waktu awal
b. Nilai Score 1 : Pengisian CPPT setiap 3 hari sekali
c. Nilai score 2 : Pengisian CPPT setiap hari
5. Kolom pertama diisi berupa tanggal dan waktu pencatatan.
6. Kolom kedua diisi berupa nama PPA.
7. Kolom ketiga berupa hasil pemeriksaan, analisa, rencana dan
penatalaksanaan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

RSI GONDANGLEGI No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Jl. Hayam Wuruk 66 49/YANMED/I/2018 1 2/2
Gondanglegi Malang
a. Ditulis dengan sistematika model S-O-A-P untuk penulisan hasil
pengkajian :
 S : Keluhan yang disampaikan pasien
 O : Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien
 A : Analisa sesuai dengan bidang PPA
 P : Target yang terukur
b. Pada akhir penulisan S-O-A-P diberikan stempel nama dan paraf
penulis
c. Sistematika model S-B-A-R untuk pelaporan secara lisan dengan
DPJP dan penulisan dengan S-O-A-P
8. Pada kolom keempat merupakan instruksi PPA termasuk pasca
bedah/prosedur
a. Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas
b. Penulisan hasil instruksi dokter atau DPJP melalui telephon
diberikan verifikasi oleh dokter atau DPJP melalui stempel
TULBAK yang sudah terisi paraf pelapor dan pelaksana asuhan.
9. Pada kolom kelima terdapat verifikasi DPJP berupa stempel nama dan
paraf
a. DPJP harus membaca seluruh rencana PPA dan memberikan
verifikasi harian serta stempel nama, paraf, dan waktu verifikasi
pada bagian pojok kanan bawah lembar CPPT.
1. Instalasi gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gizi
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Intensif
5. Instalasi Perawatan Khusus Stroke
6. Instalasi Kamar Operasi
7. Instalasi Farmasi