Stase ke-4 dari persalinan

Jam-jam segera setelah pengeluaran plasenta sangat penting, dan oleh

sejumlah orang disebut kala keempat persalinan. Selama ini, laserasi diperbaiki.
Meskipun uterotonik diberikan, perdarahan postpartum sebagai akibat dari atonia
uteri dapat terjadi pada masa ini. Hematoma mungkin dapat terjadi. sehingga,
kontraksi uterus dan perineum harus sering dievaluasi. The American Academy of
Pediatrics dan American College of Obstetricians dan Gynecologists (2012)
merekomendasikan bahwa tekanan darah ibu dan nadi dipantau segera setelah
melahirkan dan setiap 15 menit untuk 2 jam pertama.

Laserasi Jalan Lahir

Laserasi Jalan lahir bagian bawah yaitu serviks, vagina atau perineum.
Robekan perineum dapat terjadi pada setiap persalinan pervaginam dan
diklasifikasikan berdasarkan kedalaman robekan. Definisi yang lengkap dan contoh
pada Gambar 27-15. Sebagaimana yang perlu diperhatikan, laserasi derajat ketiga
dan keempat dianggap laserasi dengan derajat yang berat. Jangka pendek, ini terkait
dengan kerugian yang lebih besar yaitu perdarahan, nyeri nifas, dan gangguan luka
atau risiko infeksi.
Efek jangka panjangnya yaitu terkait inkotenensia anus dan dyspareunia.
Insiden derajat yang berat dari laserasi bervariasi 0,25-6 persen (Garrett, 2014;
Groutz, 2011; Melamed, 2013; Stock 2013). Faktor risiko ini laserasi ini lebih
kompleks termasuk midline episiotomi, nulliparitas, kala II memanjang , partus
presipitatus, persistent occiput posterior position, persalinan per vaginam operatif, ras
Asia, dan peningkatan berat badan fetus (Landy, 2011; Melamed, 2013 ). Analgesia
epidural ditemukan menjadi pengurang nyeri (Jango 2014).
 Morbiditas meningkat ketika peningkatan keparahan dari laserasi. Stock and
coworkers (2013) melaporkan bahwa sekitar 7 persen dari 909 laserasi yang berat
memiliki komplikasi. Williams dan Chames (2006) menemukan bahwa episiotomi
mediolateral adalah prediktor yang paling kuat dari kerusakan luka. Goldaber dkk
(1993) menemukan bahwa 21 dari 390 atau 5,4 persen wanita dengan laserasi derajat
keempat mengalami morbiditas yang signifikan.

Perbaikan laserasi perineum hampir sama dengan sayatan episiotomi,

meskipun kadang-kadang kurang memuaskan karena robekan yang irreguler.
Episiotomi
Kata episiotomi berasal dari bahasa Yunani episton-daerah kemaluan -
ditambah – tomy- untuk memotong. Dalam arti sempit, episiotomi adalah sayatan
organ genital eksternal wanita. Perineotomy adalah sayatan perineum, dalam bahasa
umum. Namun, episiotomi istilah yang sering digunakan yang secara sinonim mirip
dengan perineotomy, seperti praktek yang kita ikuti di sini. Sayatan dapat dilakukan
di garis tengah, atau membuat episiotomy median (Gbr. 27-16). Hal ini juga dapat
mulai dari garis tengah dan diarahkan secara lateral dan ke bawah jauh dari rektum,
disebut sebagai episiotomi mediolateral.

Indikasi Episiotomi dan Konsekuensi

Meskipun episiotomi masih umum dalam prosedur obstetrik, penggunaannya
telah sangat menurun selama 30 tahun terakhir. Oliphant dan coworkers (2010)
menggunakan National Hospital Discharge Survey untuk menganalisis tingkat
episiotomi antara tahun 1979 dan 2006 di Amerika Serikat. Mereka mencatat
penurunan 75 persen esuai dengan penambahan usia. Setelah tahun 1970-an, tindakan
umum untuk melakukan episiotomy biasanya pada perempuan dengan persalinan
pertama. Alasan yang paling sering dari straight surgical incision adalah lebih mudah
untuk memperbaiki, daripada laserasi tak beraturan yang mungkin terjadi. Keyakinan
lama bahwa nyeri pasca operasi lebih sedikit dan penyembuhan lebih baik dengan
episiotomi dibandingkan dengan robekan, bagaimanapun, tampaknya tidak benar
(Larsson, 1991).

Alasan lain yang sering dikutip namun tak terbukti berguna dari tindakan
episiotomy yang rutin dilakukan adalah untuk mencegah kerusakan dasar pelvis.
Sejumlah studi obervasi dan percobaan secara acak menunjukkan bahwa episiotomy
dihubungkan dengan peningkatan insiden robekan sphincter anal dan rectal (Angioli,
2000; Nager, 2001; Rodriguez, 2008).

Carroli and Mignini (2009) meninjau pencatatan percobaan the Cochrane

Pregnancy and Childbirth Group. Terdapat angka trauma perineum posterior, koreksi
pembedahan, dan komplikasi pemilihan yang lebih rendah pada kelompok yang
sedikit menggunakan episiotomy. Sebaliknya insiden trauma perineum anterior lebih
rendah pada kelompok yang menggunakan episiotmi secara rutin.

Dengan temuan ini terlihat bahwa episiotomy tidak melindungi korpus

perineum dan berperan pada inkontinensia sfingter ani dengan meningkatkan resiko
robekan derajat tiga dan empat. Signorello dkk. (2000) melaporkan bahwa
inkontinensia feses dan flatus meningkat empat hingga enam kalilipat pada
perempuan dengan episiotomy dibandingkan dengan kelompok perempuan yang
melahirkan dengan perempuan yang melahirkan dengan perineum intak. Bahkan jika
dibandingkan dengan laserasi spontan, episiotomy memiliki resiko inkontinensia feses
sebanyak tiga kali lipat dan inkontinensia flatus sebanyak dua kali lipat. Episiotomy
tanpa perpanjangan tidak menurunkan resiko ini. Selain koreksi perluasan derjata tiga,
30 sampai 40 persen perempuan mengalami inkontinensia anal jangka panjang
(Gjessing, 1998; Poen, 1998). Akhirnya Alperin dkk (2008) baru-baru ini
melaporkan bahwa episiotomy yang dilakuka pada pelahiran pertama memberikan
resiko lima kali lipat terjadinya laserasi derjata dua atau lebih pada pelahiran kedua.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013)

menyimpulkan bahwa penggunaan episiotomy secara terbatas lebih disukai daripada
dilakukan secara rutin. Kami berada pada titik pandang bahwa prosedur tersebut harus
dilakukan secara selektif untuk indikasi yang sesuai. Hal ini meliputi indikasi janin
seperti distosia bahu dan presentasi bokong, persalinan dengan menggunakan forceps
atau ektraktor vakum, posisi oksiput posterior, dan keadaan-keadaan yang jika tidak
dilakukan episiotomy dapat mengakibatkan rupture perineum. Ketentuan terakhir
adalah bahwa tidak ada pengganti untuk penilaian pembedahan dan akal sehat.

Tipe dan Waktu Episiotomi

Sebelum episiotomi, analgesia dapat diberikan oleh analgesia epidural

persalinan yang ada, melalui bilateral blokade saraf pudenda, atau dengan infiltrasi 1
persen lidokain. Jika dilakukan awal akan tidak bermanfaat, perdarahan dari
episiotomi dapat dipertimbangkan selama interval antara sayatan dan kelahiran. Jika
dilakukan terlambat, laserasi tidak dapat dicegah. Biasanya, episiotomi selesai ketika
kepala terlihat selama kontraksi untuk diameter sekitar 4 cm, disebut dengan
crowning. Ketika digunakan bersama dengan persalinan forceps, sebagian besar
dilakukan episiotomi setelah enggunaan pisau bedah.

Teknik
Untuk episiotomy midline, jari-jari menyusup antara kepala crowning dan
perineum. Gunting diposisikan pada pukul 6 pada pembukaan vagina dan diarahkan
posterior (lihat Gambar. 27-16). Panjang sayatan bervariasi 2-3 cm tergantung pada
panjang perineal dan tingkat penipisan jaringan. Sayatan disesuaikan untuk kebutuhan
persalinan tertentu tetapi harus berhenti sebelum mencapai sfingter anal eksternal.
Dengan episiotomy mediolateral, gunting diposisikan pada pukul 7 atau pukul 5, dan
sayatan diperpanjang 3 sampai 4 cm ke arah tuberositas ischium ipsilateral.

Perbedaan antara kedua tipe episiotomy diringkas dalam tabel. Kecuali untuk
masalah penting mengenai perluasan derajat tiga dan empat, episiotomy medial lebih
superior. Antony dkk (1994) menyajikan data dari Dutch National Obstetric Database
pada lebih dari 43.000 pelahiran. Mereka menemukan bahwa angka kejadian laserasi
perineum yang parah setelah episiotomy mediolateral mengalami penurunan lebih
dari empat kali lipat dibandingkan dengan angka setelah insisi medial. Seleksi kasus
yang baik dapat meminimalisasi kerugian ini. Sebagai contoh, ika episiotomy
dibutuhkan selama persalinan pervaginam, beberapa Penelitian melaporkan sebuah
efek protektif dari episiotomy mediolatral terhadap laserasi perineum yang tinggi.
Perbaikan Episiotomi atau Laserasi Perineum

Umunya, perbaikan episiotomy ditunda hingga plasenta dilahirkan. Ketentuan

ini memungkinkan agar perhatian pada tanda-tanda pelepasan dan pelahiran plasenta
tidak terbagi. Keuntungan lainnya adalah bahwa koreksi episiotomy tidak terganggu
atau dirusak oleh kepentingan kelahiran plasenta, terutama jika kelahiran secara
manual harus dilakukan. Kerugian yang utama adalah perdarahan yang terus-menerus
hingga perbaikan selesai dilakukan.

Analgesia yang memadai sangat penting, dan Sanders dkk, (2002)

menekankan bahwa wanita tanpa anestesi regional dapat mengalami rasa sakit yang
berat selama penjahitan perineum. Sekali lagi, lidokain lokal dapat digunakan semata-
mata atau sebagai suplemen untuk blokade saraf pudenda bilateral. Pada mereka
dengan analgesia epidural, dosis tambahan mungkin diperlukan.
Ada banyak cara untuk menutup luka episiotomy, tetapi hemostasis dan
restorasi anatomis tanpa penjahitan yang ekstensif penting untuk keberhasilan setiap
metode

Beberapa Penelitian telah menemukan kesamaan skor nyeri pasca operasi

sebaik menggunakan kontinyu atau penutupan terputus (Kindberg, 2008; Valenzuela,
2009). Lainnya mencatat, nyeri berkurang dengan penjahitan kontinyu (Kettle, 2012).
Selain itu, menjahit terus menerus lebih cepat dan menggunakan bahan jahitan lebih
sedikit. Mornar dan Perlow (2008) telah menunjukkan bahwa jarum tumpul cocok
dan kemungkinan menurunkan kejadian cedera jarum suntik. Bahan jahitan yang
secara umum digunakan adalah 2-0 catgut kromik. Jahitan terbuat dari turunan asam
kolik polygly juga sering digunakan Untuk penurunan nyeri pascaoperasi merupakan
keuntungan utama dari bahan sintetis. Penutupan dengan bahan-bahan ini, kadang-
kadang memerlukan pengangkatan jahitan darilokasi lesi karena nyeri atau
dyspareunia.
Perbaikan Laserasi Derajat Empat

Dua metode yang digunakan untuk memperbaiki laserasi termasuk sphincter

anus dan mukosa rectum. Yang pertama adalah teknik end-to-end yang lebih disukai
dan yang kedua menggunakan teknik overlapping. Pada semua teknik yang telah
didiskripsikan sangat bermanfaat untuk memperkirakan tepi robekan mukosa dubur
dengan jahitan yang ditempatkan di muskularis dubur sekitar 0,5 cm. Salah satu
pilihan yang cocok adalah 2-0 atau 3-0 chromic gut. Lapisan otot ini kemudian
ditutupi oleh sfingter anal interna. Akhirnya, ujung potongan sfingter anal eksternal
terisolasi, dikira-kira, dan dijahit bersama-sama dengan teknik end-to-end dengan tiga
atau empat jahitan. Sisa dari perbaikan sama untuk episiotomi midline.
Teknik tumpang tindih adalah metode alternatif untuk mendekatkan sfingter
anal eksternal. Data berdasarkan uji coba terkontrol secara acak tidak mendukung
bahwa metode ini menghasilkan hasil anatomi atau fungsional lebih unggul
dibandingkan dengan metode tradisional end-to-end (Farrell, 2012; Fitzpatrick, 2000).

Kami, serta yang lain, merekomendasikan profilaksis antimikroba perioperatif

untuk pengurangan morbiditas infeksi yang terkait dengan perbaikan cedera perineum
yang berat (Goldaber, 1993; Stock 2013). Sebuah dosis tunggal dari sefalosporin
generasi kedua atau klindamisin sesuai untuk wanita dengan alergi penisilin.
Meskipun profilaksis memiliki alasan yang mendukung, American College of
Obstetricians dan Gynecologists (2011) menyimpulkan bahwa praktek ini belum
dipelajari secara ekstensif (Duggal, 2008; Stock 2013). Pasca operasi, pelunak feses
harus diresepkan selama seminggu, enema dan supositoria harus dihindari.
Sayangnya fungsi normal tidak selalu dapat dipastikan, bahkan dengan
koreksi bedah total dan benar. Beberapa perempuan dapat mengalamiinkontinensia
feses menetap yang disebabkan oleh cedera persarafan otot dasar panggul. (Robberts
dkk, 1990)

Nyeri Post Episiotomi

Blokade saraf Pudenda dapat membantu menghilangkan nyeri perineum pasca

bedah (Aissaoui, 2008). Pemberian kompres es membantu mengurangi
pembengkakan dan menghilangkan ketidaknyamanan. Aplikasi topikal dari 5 persen
lidokain salep tidak efektif dalam mengurangi rasa tidak nyaman akibat episiotomi
atau laserasi perineum dalam satu percobaan random (Minassian, 2002). Analgesik
seperti kodein memberikan bantuan yang cukup besar. Karena rasa sakit dapat
menjadi sinyal dari hematom besar pada vulva, paravaginal, atau iskiorektalis atau
perineal selulitis, lokasi tersebut harus diperiksa dengan hati-hati jika sakit parah atau
persisten. Selain rasa sakit, retensi urin dapat mempersulit pemulihan episiotomy
(Mulder, 2012).
Bagi mereka dengan laserasi tingkat dua atau yang lebih besar, hubungan
intim biasanya dilarang sampai setelah nifas pertama pada 4 sampai 6 minggu.
Signorello dan dkk (2001) mensurvei 615 perempuan 6 bulan post partum dan
melaporkan bahwa mereka yang melahirkan dengan perineum utuh mempunyai
fungsi seksual yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang memiliki trauma
perineum. Pada 2490 perempuan lainnya, penundaan senggama pada 3 dan 6 bulan,
tetapi tidak pada 1 tahun perempuan dengan atau tanpa trauma perineum