PENGAMBILAN SAMPEL AIR KIMIA DAN

BIOLOGI
No. Dokumen :
66/DT/POKJAII/IV/2016
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
TanggalTerbit : 4/4/2016
Halaman : 1/3
dr. Hj. Hasbiah
Puskesmas
NIP. 19810707
TelukBayur
200604 2 016

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

Dilaksanakan
No Kegiatan
Ya Tidak Tidak
Berlaku
PENGAMBILAN SAMPEL PEMERIKSAAN
BAKTERIOLOGI

1 Apakah Petugas menuju lokasi sasaran pengambilan √

sampel air bersih?

2 Apakah Petugas memakai sarung tangan ? √

3 Apakah Menyalakan kapas alkohol yang dijepit korentang?

4 Apakah Kran outlet sasaran air bersih sasaran dialirkan

kurang lebih 1 menit, kemudian dibakar dengan kapas
alcohol yang sudah menyala selama kurang lebih 1 menit ?

5 Apakah dibuka tutup botol streril, kemudian mulut botol di √

bakar dengan lampu Bunsen (kapas beralkohol) kurang
lebih 1 menit ?

6 Apakah air dimasukkan kedalam botol sampel sampai

volume ¾ botol?

7 Apakah mulut botol dibakar kembali dengan lampu Bunsen

kurang lebih 1 menit?

8 Apakah mulut botol ditutup dengan tutup botol yang streril?

9 Apakah botol diberi etiket : nama usaha/sampel, tanggal
pengambilan, jam pengambilan, jam pengiriman, tanggal
pengiriman dan petugas pengambil Sampel?

10 Apakah Sampel dibungkus kembali dengan plastic

transparan?

11 Apakah Sampel dimasukan kedalam termos sampel dan

dikirim ke labolatorium?
PENGAMBILAN SAMPEL PEMERIKSAAN KIMIA

1 Apakah Petugas menuju lokasi pengambilan sasaran

pengambilan sampel air bersih?

2 Apakah tutup botol sampel KIMIA dibuka, kemudian dibilas

dengan contoh air sasaran?

3 Apakah botol di isi dengan sampel dengan air sampai

volume 2/3 botol, dengan menghindari proses terjadinya
aerasi?

4 Apakah botol sampel ditutup dan diberi etiket botol : - jenis

sarana, - jenis pemeiksaan, -lokasi pengambilan, - jam
pengambilan , - tanggal pengambilan, - petugas pengambil?

5 Apakah Botol dimasukan dalam termos sampel dan dikirim

k laboratorium ?.

TOTAL
Tingkat Kepatuhan = ………… x 100

= …………..%

Berau, …………………………
Pelaksana / Auditor

(……………………………………)