PEDOMAN PELAKSANAAN

PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN
a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan untuk
Bupati dan Wakil Bupati;
b. Panwas Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota
Pengawas Pemilihan Lapangan;
c. Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan, Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Melakukan penjaringan calon;
2. Menerima berkas pendaftaran;
3. Meneliti administrasi pendaftaran;
4. Tes wawancara; dan
5. Penetapan calon terpilih
d. Pangawas Pemilihan Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama
lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan; dan
e. Jumlah Pengawas Pemilihan Lapangan 1 (satu) orang untuk 1 (satu) desa
atau nama lain/kelurahan.

II. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan
berpedoman pada asas-asas penyelenggara Pemilihan yaitu mandiri,
transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum,
keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan
efektifitas;
b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan
perlu memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Proses pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan dilakukan paling lama
21 (dua puluh satu) hari kalender;
d. Hari adalah hari kalender; dan
e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.

III.PENJARINGAN CALON
a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwas Kecamatan dengan meminta
usulan nama calon Pengawas Pemilihan Lapangan dari tokoh masyarakat,
tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit 2 (dua) kali
dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan paling lama 5 (lima) hari
kalender;
b. Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud
huruf a merupakan tokoh yang netral dan berintegritas;
c. Pemilihan tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana
dimaksud huruf a ditetapkan melalui rapat pleno;

1|Page
d. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwas
Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan
Lapangan melalui tokoh masyarakat, tokoh adat, dan tokoh pemuda yang
meliputi:
1. surat permohonan yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan
(Lampiran 1);
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 2);
6. Usia minimal 25 tahun;
7. Surat pernyataan (Lampiran 3) yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17
Agustus Tahun 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota pada Bupati dan Wakil Bupati;
4) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
5) Sehat Jasmani dan Rohani;
6) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
7) Bersedia bekerja penuh waktu;
8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
9) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu.
e. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas
Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas Pemilihan Lapangan
yang diusulkan untuk memasukan berkas;
f. Panwas Kecamatan menerima berkas dengan ketentuan:
1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota
Pengawas Pemilihan Lapangan selama 7 (tujuh) hari kalender terhitung
sejak permberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf e.
2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksa
kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan oleh
calon Pengawas Pemilihan Lapangan (Lampiran 4);
3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif,
Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilihan

2|Page
 Lapangan untuk melengkapinya;
4. Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan memperbaiki dan
melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lama 3
(tiga) hari kalender sejak diterimanya berkas;
5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari kalender
sejak berakhirnya masa penyerahan perbaikan berkas, tidak dapat
diterima;
6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan
meminta kembali usulan nama paling lama 5 (lima) hari kalender: dan
g. Penelitian administrasi pendaftaran
1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan
calon anggota PPL;
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kalender sejak
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan
berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan
nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap
memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan
5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan
yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas Kecamatan
(Lampiran 5).

h. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi.

1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota PPL
hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti
tes selanjutnya;
2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kalender setelah penelitian
administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di
sekretariat Panwas Kecamatan dan/atau tempat lain yang dapat
dijangkau oleh masyarakat luas;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota PPL yang memenuhi
persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan
masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk
mengikuti tes wawancara (lampiran 6); dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan.
i. Tes wawancara
1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon
anggota Pengawas Pemilu Lapangan;
2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari kalender setelah
pengumuman nama calon yang lulus seleksi administrasi;
3. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan dilaksanakan paling lama 30 menit;
4. Materi wawancara meliputi:
a) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan

3|Page
 wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan
perundang-undangan mengenai pemilu;
b) integritas diri, komitmen dan motivasi;
c) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan
d) pengetahuan muatan lokal.
5. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi
wawancara;
6. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam
Berita Acara Pelaksanaan Wawancara (Lampiran 7);
7. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian
(Lampiran 8); dan
8. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan
nilai tertinggi dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara (Lampiran 9);

j. Penetapan calon terpilih

Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota
Pengawas Pemilu Lapangan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan terpilih;
2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas Pemilihan
Lapangan untuk setiap desa atau nama lain/kelurahan yang
memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk
ditetapkan sebagai anggota Pengawas Pemilihan Lapangan; dan
3. Nama-nama anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dipilih dan
ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan
ditetapkan dengan keputusan Panwas Kabupaten/Kota dengan
dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara paling lama 1
(satu) hari kalender setelah pelaksanaan tes wawancara.
4. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan terpilih dan ditempelkan di Sekretariat Panwas Kecamatan
paling lama 1 (satu) hari kalender setelah penetapan anggota PPL.
(Lampiran 10)

4|Page
IV. PELAPORAN
PanwasKecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada
Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari
kalender sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftarandan penerimaan berkas calon Pengawas
Pemilihan Lapangan (Lampiran 11) disertai dengan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi
(Lampiran5); dan
b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 12) yang disertai
dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Lampiran
7) Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran9)
2. Laporan Akhir proses Pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan.
Laporan akhir dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan disampaikan oleh
Panwas Kecamatan kepada Panwas Kabupaten/Kota paling lama 5 (lima)
hari kalender setelah proses penetapan Pengawas Pemilu Lapangan
selesai dilaksanakan (Lampiran 13).

5|Page
 LAMPIRAN 1

SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10
Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu
Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian
Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan
Umum Luar Negeri, yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal :……………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)
* diisi sesuai dengan wilayah

6|Page
 LAMPIRAN 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN…..*
2. Nama : ………………………………………………..........
3. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
4. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
5. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
6. Agama : ………………………………………………..........
7. Alamat : ………………………………………………..........
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) …………………………
9. Riwayat Pendidikan :a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
12. Penghargaan yang : ..……………….…………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

13. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau
nama lain/Kelurahan…………………
…………,……………………………,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

7|Page
 LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI
Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati;
4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik);
5. Sehat Jasmani dan Rohani;
6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
7. Bersedia bekerja penuh waktu;
8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN,
BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan
9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan
…………*
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Rp.6.000
(………………………………………….)

8|Page
 LAMPIRAN 4

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Nomor Pendaftaran:……………………………
Nama Pendaftar :…………………………..
Tempat & tgl Lahir :……………………………
Jenis Kelamin :…………………………….
Alamat :……………………………
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKA
P/ TDK
DOKUMEN
LENGKA
P
tidak pernah menjadi Tim Tidak
Surat Kesediaan
kampanye atau sebutan Tidak berada
Lamara untuk tidak
Setia kepada lainnya yang berkaitan pernah dalam
Tgl n menduduki
NAMA Pancasila dengan pemberian dijatuhi satu
Daftar (ADA/ jabatan
sebagai dukungan kepada pasangan Tidak pidana ikatan
TIDAK Fot Bersedi politik,
Dasar Bukan calon Gubernur dan Wakil Anggot penjara perkawi
ADA**) Foto Pas C oko
Negara, Anggot Gubernur, Bupati dan Wakil a dengan
a jabatan di
nan
copi Fot pi bekerja pemerintahan
V UUD 1945, a Bupati, serta Walikota dan Parpol ancama dengan
KTP o Ijaz penuh dan jabatan
dan cita-cita Parpol Wakil Walikota pada 5 n5 sesama
ah waktu di
Proklamasi pemilihan Gubernur dan Tahun (lima) penyelen
BUMN/BUMD
17 agusutus Wakil Gubernur, Bupati dan tahun ggara
/BUMDes
1945 Wakil Bupati, serta Walikota atau pemilu
selama masa
dan Wakil Walikota Tahun lebih
keanggotaan
2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

9|Page
 LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKA
P/ TDK
DOKUMEN
LENGKA
P
tidak pernah menjadi Tim Tidak
Surat Kesediaan
kampanye atau sebutan Tidak berada
Lamara untuk tidak
Setia kepada lainnya yang berkaitan pernah dalam
Tgl n menduduki
NAMA Pancasila dengan pemberian dijatuhi satu
Daftar (ADA/ jabatan
sebagai dukungan kepada pasangan Tidak pidana ikatan
TIDAK Fot Bersedi politik,
Dasar Bukan calon Gubernur dan Wakil Anggot penjara perkawi
ADA**) Foto Pas C oko a jabatan di
Negara, Anggot Gubernur, Bupati dan Wakil a dengan nan
copi Fot pi bekerja pemerintahan
V UUD 1945, a Bupati, serta Walikota dan Parpol ancama dengan
KTP o Ijaz penuh dan jabatan
dan cita-cita Parpol Wakil Walikota pada 5 n5 sesama
ah waktu di
Proklamasi pemilihan Gubernur dan Tahun (lima) penyelen
BUMN/BUMD
17 agusutus Wakil Gubernur, Bupati dan tahun ggara
/BUMDes
1945 Wakil Bupati, serta Walikota atau pemilu
selama masa
dan Wakil Walikota Tahun lebih
keanggotaan
2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1 rangkap untuk Panwascam;
1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

10 | P a g e
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

PENDAFTAR KETUA PANWAS KECAMATAN

ttd ttd

............................ .................................

11 | P a g e
 LAMPIRAN 5

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU
NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,PanwasKecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas
persyaratan bakal calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- MS/

DOKUMEN
TMS
tidak pernah menjadi Tidak
Tim kampanye atau berada
Kesediaan
Setia sebutan lainnya yang dalam
Tidak untuk tidak
Surat kepada berkaitan dengan satu
pernah menduduki
Lamara Pancasila pemberian dukungan ikatan
dijatuhi jabatan
Tgl n sebagai kepada pasangan calon perkawin
NAMA Tidak pidana politik,
Daftar (ADA/ Fot Dasar Gubernur dan Wakil Bersedi an
Bukan Anggot penjara jabatan di
TIDAK Fotocopi oko Negara, Gubernur, Bupati dan a dengan
Pas Anggot a dengan pemerintaha
ADA**) KTP CV pi UUD Wakil Bupati, serta bekerja sesama
Foto a Parpol ancama n dan
Ijaz 1945, dan Walikota dan Wakil penuh penyelen
Parpol 5 n5 jabatan di
ah cita-cita Walikota pada waktu ggara
Tahun (lima) BUMN/BUM
Proklama pemilihan Gubernur pemilu
tahun D/BUMDes
si 17 dan Wakil Gubernur,
atau selama
agusutus Bupati dan Wakil
lebih masa
1945 Bupati, serta Walikota
keanggotaan
dan Wakil Walikota
Tahun 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

12 | P a g e
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Pemilihan lapangan ini dibuat dengan
semestinya:

Tanggal/bulan/tahun

PANWAS KECAMATAN.................*)

1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....

*Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

13 | P a g e
 LAMPIRAN 6

PANWAS KECAMATAN ……………*)

Alamat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN…..*
Nomor: …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan
keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum
Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan
kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas
Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan desa atau nama lain/Kelurahan……………*) yang lulus
Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

dst.

dst.

Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes

wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun........., pukul ….,
bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN……….*
Ketua

(…………………)
* )Disesuaikan dengan wilayah
14 | P a g e
 LAMPIRAN 7

BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas

Kecamatan....... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan……….*

Nama-nama Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang mengikuti tes

wawancara adalah sebagai berikut:
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

Dst..

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN…….*

1……………………….
2……………………….
3……………………….

15 | P a g e
 LAMPIRAN 8

PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total

aan s diri, an kepemimp an kasi 1+2+3
materi komitme komunika inan dan muatan tangga +4+5
dan n dan si dan kemampu lokal pan
strategi motivasi kerja an dan
pengawa sama tim berorganis masuk
san asi an
pemilu, masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n per-
uu-an
mengena
i pemilu

nil nilai nil nilai nilai nilai nilai Nilai nil nilai
ai X ai x x x ai x
Bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
30% 20% 20% 20% 10%

1 2 3 4 5

16 | P a g e
 LAMPIRAN 9

BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwas
Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan....….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini:
NO NAM Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket
A aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu
materi komitme komunik pinan lokal tangga 1+2 s/
dan n dan asi dan dan pan +3 Tida
strategi motivasi kerja kemamp dan +4+ k
pengawa sama tim uan masuk 5 lulus
san berorgan an
pemilu, isasi masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
mengena
i pemilu

nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai
ai X ai x ai x ai x x
bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot

1 2 3 4 5

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.

Tanggal/bulan/tahun

PANWAS KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….

17 | P a g e
 LAMPIRAN 10

PANWAS KECAMATAN.....………………*)
Alamat Sekretariat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN
DESA/KELURAHAN……………
Nomor …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan
keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum
Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri setelah melakukan penilaian terhadap
hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama- nama calon
anggota Panwas Kecamatan……………*) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan
sebagai berikut:

NO. NOMOR
NAMA CALON KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN

Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN...…………………*)

KETUA

(.…………………………………...)

18 | P a g e
 LAMPIRAN 11

LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON

ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN.............*)

Alamat Sekretariat :……………………………………………………

I. Data Panwas Kecamatan:

6. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

7. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

8. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

II. Menerangkan bahwa :

Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa
atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran 5)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

19 | P a g e
 LAMPIRAN 12

LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA CALON PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….*
Alamat Sekretariat :………………………….

I. Data anggota Panwas Kecamatan:

1. Nama : ................................................................................
Jabatan :..................................................................................

2. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................

3. Nama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Pengawas Pemilihan Lapangan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam
berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran 9)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun

PANWAS KECAMATAN…….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….

20 | P a g e
 LAMPIRAN 13

PANWAS KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN
CALON PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN............**)

I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN…….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan wilayah

21 | P a g e
 BAB V
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA

I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN
a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas TPS berdasarkan usulan PPL
untuk, Bupati dan Wakil Bupati;
b. Dalam melakukan pembentukan Pengawas TPS, Panwas Kecamatan
melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Menerima berkas pendaftaran;
2. Meneliti administrasi pendaftaran;
3. Tes wawancara; dan
4. Penetapan calon terpilih
c. Pengawas TPS dibentuk untuk seluruh TPS;
d. Jumlah Pengawas TPS 1 (satu) orang untuk setiap TPS; dan
e. Dalam hal dalam 1 (satu) desa hanya terdapat 1 (satu) TPS, Pengawas TPS
tidak dibentuk

II. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS berpedoman pada
asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian
hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas,
profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas;
b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS perlu
memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara dilakukan
paling lama 21 (dua puluh satu) hari;
d. Hari kerja adalah hari kalender; dan
e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.

III. PENJARINGAN CALON

a. Pengawas Pemilihan Lapangan mengusulkan calon Pengawas TPS kepada
Panwas Kecamatan paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah TPS di
Desa/Kelurahan paling lama 5 (lima) hari kalender;
b. Dalam melakukan pengusulan sebagaimana dimaksud huruf a PPL
menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas TPS yang meliputi:
1. Surat permohonan ditujukan kepada Panwas Kecamatan (Lampiran
13);
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Usia minimal 18 tahun;
5. Mempunyai kemampuan baca dan tulis dan/atau memiliki
pengetahuan dibidang kepemiluan;
6. surat pernyataan (Lampiran 2) yang memuat:
a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang

22 | P a g e
 Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
b. tidak pernah menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota Tahun 2015
d. tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
e. Sehat Jasmani dan Rohani;
f. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
g. bersedia bekerja penuh waktu;
h. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
i. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu.
c. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas
Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas TPS yang diusulkan
untuk memasukan berkas;
d. Panwas Kecamatan melakukan Penerimaan berkas dengan ketentuan:
1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota
Pengawas TPS selama 7 (tujuh) hari kalender setelah pemberitahuan
sebagaimana dimaksud huruf d;
2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksa
kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan
pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam
(Lampiran 3);
3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif,
Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas TPS untuk
melengkapinya;
4. Calon anggota Pengawas TPS memperbaiki dan melengkapi kekurangan
berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari
kalendersejak berakhirnya pendaftaran;
5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari kalender
sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;
6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Pengawas Pemilihan
Lapanganmengusulkan kembali calonPengawas TPS paling lama 3 (tiga)
hari kalender; dan

23 | P a g e
e. Penelitian administrasi pendaftaran
1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan
calon anggota Pengawas TPS;
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kalender sejak
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan
berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan
nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap
memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan
5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas TPS yang
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas (lampiran 4).
f. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi
1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota
Pengawas TPS hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat
untuk mengikuti tes selanjutnya;
2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kalender setelah penelitian
administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di
sekretariat Panwas Kecamatan atau ditempat lain yang mudah
dijangkau oleh masyarakat luas;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Pengawas TPS yang
memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk
memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon
peserta untuk mengikuti tes wawancara (Lampiran 5); dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan.
g. Tes wawancara
1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap
calon anggota Pengawas TPS;
2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari setelah
pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi;
3. Materi wawancara meliputi:
e) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Pengawas TPS, serta peraturan perundang-undangan
mengenai pemilu;
f) integritas diri, komitmen dan motivasi;
g) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan
h) pengetahuan muatan lokal.
4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi
wawancara.
5. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam
Berita Acara Pelaksanaan Wawancara (Lampiran 6);
6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian
(Lampiran 7);dan

24 | P a g e
 7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan
nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara (Lampiran 8);
h. Penetapan calon terpilih
Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota
Pengawas TPS dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih;
2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas TPS untuk
setiap TPS yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes
wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawas TPS; dan
3. Nama-nama anggota Pengawas TPS dipilih dan ditetapkan melalui
rapat pleno Panwas Kecamatan dan ditetapkan dengan keputusan
Panwas Kecamatan dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara.
i. Penetapan calon terpilih
Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwas Kecamatan
melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih;
2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan
melalui rapat pleno;
3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat
keputusan Panwas Kecamatan;
4. Panwas Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas TPS kepada
Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita acara sebagaimana
dimaksud angka 2 paling lama 1 (satu) hari kalender setelah
pelaksanaan tes wawancara; dan
5. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara terpilih melalui papan pengumuman dikantor
Panwas Kecamatan paling lama 1 (satu) hari kalender setelah
pelaksanaan penetapan anggota Pengawas TPS. (Lampiran 9)

IV.PELAPORAN
PanwasKecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada
Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran (Lampiran
10) disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan
Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran4); dan
b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 10) yang
disertai dengan Berita Acara pelaksanaan tes wawancara (Lampiran
6) dan Berita Acara Penilaian Tes Wawancara (Lampiran8)

25 | P a g e
2. Laporan Akhir proses Pembentukan Pengawas TPS.
Laporan akhir ini disampaikan oleh PanwasKecamatan kepada Panwas
Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses
pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara selesai dilaksanakan.
Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi
penyempurnaan (Lampiran 11).

26 | P a g e
 LAMPIRAN 1

SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota calon Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan…..*
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10
Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu
Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian
Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan
Umum Luar Negeri yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)
* diisi sesuai dengan wilayah

27 | P a g e
 LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI
Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik dan tim sukses pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan
Wakil Walikota;
3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015
4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik);
5. Sehat Jasmani dan Rohani;
6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
7. Bersedia bekerja penuh waktu;
8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN,
BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan
9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan
Desa atau nama lain/Kelurahan…………*
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Rp.6.000
(………………………………………….)

28 | P a g e
 LAMPIRAN 3

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Nomor Pendaftaran:……………………………
Nama Pendaftar :…………………………..
Tempat & tgl Lahir :……………………………
Jenis Kelamin :…………………………….
Alamat :……………………………
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKAP

DOKUMEN / TDK
LENGKAP
tidak pernah menjadi Tidak
Tim kampanye atau berada
Kesediaan
Setia sebutan lainnya yang dalam
Surat Tidak untuk tidak
kepada berkaitan dengan satu
Lamara pernah menduduki
Pancasila pemberian dukungan ikatan
Tgl n dijatuhi jabatan
NAMA sebagai kepada pasangan calon perkawin
Daftar (ADA/ Tidak pidana politik,
Fot Dasar Gubernur dan Wakil Bersedi an
TIDAK Bukan Anggot penjara jabatan di
oko Negara, Gubernur, Bupati dan a dengan
ADA**) Fotocopi Pas
CV pi UUD
Anggot
Wakil Bupati, serta
a dengan
bekerja
pemerintaha
sesama
KTP Foto a Parpol ancama n dan
Ijaz 1945, dan Walikota dan Wakil penuh penyelen
Parpol 5 n5 jabatan di
ah cita-cita Walikota pada waktu ggara
Tahun (lima) BUMN/BUM
Proklama pemilihan Gubernur pemilu
tahun D/BUMDes
si 17 dan Wakil Gubernur,
atau selama
agusutus Bupati dan Wakil
lebih masa
1945 Bupati, serta Walikota
keanggotaan
dan Wakil Walikota
Tahun 2015

29 | P a g e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1 rangkap untuk Panwascam;
1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

PENDAFTAR KETUA PANWASCAM

ttd ttd

............................ .................................

30 | P a g e
 LAMPIRAN 4

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA
ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Panwas Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas
persyaratan bakal calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- MS/

DOKUMEN
TMS
tidak pernah menjadi Tim Tidak
kampanye atau sebutan Kesediaan berada
lainnya yang berkaitan Tidak untuk tidak dalam
Surat Setia kepada dengan pemberian pernah menduduki satu
Lamara Pancasila dukungan kepada pasangan dijatuhi jabatan ikatan
Tgl n sebagai calon Gubernur dan Wakil Tidak pidana politik, perkawin
NAMA Buka Gubernur, Bupati dan Wakil Bersedi
Daftar (ADA/ Foto Dasar Anggot penjara jabatan di an
TIDAK Foto Pas C kopi Negara,
n Bupati, serta Walikota dan a dengan
a
pemerintaha dengan
ADA**) copi Fot V Ijaza UUD 1945,
Anggo Wakil Walikota pada
Parpol ancama
bekerja
n dan sesama
KTP o ta pemilihan Gubernur dan penuh penyelen
h dan cita-cita 5 n5 jabatan di
Parpol Wakil Gubernur, Bupati dan waktu
Proklamasi Tahun (lima) BUMN/BUM ggara
17 agusutus Wakil Bupati, serta Walikota tahun D/BUMDes pemilu
1945 dan Wakil Walikota Tahun atau selama
2015 lebih masa
keanggotaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

31 | P a g e
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara ini dibuat
dengan semestinya:

Tanggal/bulan/tahun

PANWAS KECAMATAN.................*)

1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....

*Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

32 | P a g e
 LAMPIRAN 5

PANWAS KECAMATAN ……………*)

Alamat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU
NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Nomor: …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan
keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum
Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan
kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas
Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……………*) yang lulus
Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

dst.

dst.

Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes

wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun........., pukul ….,
bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN……….*
Ketua

(…………………)

* )Disesuaikan dengan wilayah

33 | P a g e
 LAMPIRAN 6

BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas

Kecamatan....... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……….*

Nama-nama Calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang mengikuti

tes wawancara adalah sebagai berikut:
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

Dst..

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN…….*

1……………………….
2……………………….
3……………………….

34 | P a g e
 LAMPIRAN 7

PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total
aan s diri, an kepemimp an kasi 1+2+3
materi komitme komunika inan dan muatan tangga +4+5
dan n dan si dan kemampu lokal pan
strategi motivasi kerja an dan
pengawa sama tim berorganis masuk
san asi an
pemilu, masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n per-
uu-an
mengena
i pemilu

nil nilai nil nilai nilai nilai nilai Nilai nil nilai
ai X ai x x x ai x
Bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
30% 20% 20% 20% 10%

1 2 3 4 5

35 | P a g e
 LAMPIRAN 8

BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwas
Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan....….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini:
NO NAMA Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket
aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu
materi komitme komunik pinan lokal tangga 1+2 s/
dan n dan asi dan dan pan +3 Tida
strategi motivasi kerja kemamp dan +4+ k
pengawa sama tim uan masuk 5 lulus
san berorgan an
pemilu, isasi masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
mengena
i pemilu

nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai
ai X ai x ai x ai x x
bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot

1 2 3 4 5

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.

Tanggal/bulan/tahun

PANWAS KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….

36 | P a g e
 LAMPIRAN 9

PANWAS KECAMATAN.....………………*)
Alamat Sekretariat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

SUARA
DESA/KELURAHAN……………
Nomor …...

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 1 tahun 2015

sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang
Perubahan Undang-undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota
dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu
Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10
Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu
Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas
Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, setelah
melakukan penilaian terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami
umumkan nama-nama calon anggota Panwas Kecamatan……………*) yang
lulusseleksi sebagai berikut:

NO. NOMOR
NAMA TPS KET
URUT PENDAFTARAN

Tanggal/Bulan/Tahun

PANWAS KECAMATAN...…………………*)

KETUA

(.…………………………………...)

37 | P a g e
 LAMPIRAN 10

LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON

ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN.............*)

Alamat Sekretariat :……………………………………………………

I. Data Panwas Kecamatan:

9. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

10.Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

11.Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

II. Menerangkan bahwa :

Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara
Desa atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran 4)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

38 | P a g e
 LAMPIRAN 11

LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARACALON PENGAWAS TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….*
Alamat Sekretariat :………………………….

I. Data anggota Panwas Kecamatan:

4. Nama : ................................................................................
Jabatan :..................................................................................

5. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................

6. Nama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang
dilakukan:

Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang lulus, sebagaimana tercantum
dalam berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran 8)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/bulan/tahun

PANWAS KECAMATAN…….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….

39 | P a g e
 LAMPIRAN 12

PANWAS KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN

CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARADESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN............*)
I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

IV. PENUTUP
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

*diisi sesuai dengan wilayah

Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN……
1………………………….
2………………………….
3………………………….

40 | P a g e
41 | P a g e