Form M.

3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………..
No. BP : …………………………………………..
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : …………………………………………..
Fakultas : …………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2018 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Koordinator mahasiswa / keagamaan / olahraga /

seremonial / artikel / ekstrakurikuler *)
Nama Kegiatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat Kegiatan :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

………………………………, …………. 2018

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya