NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL RESPON

Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Pain Management NIC Label: Pain S:
berhubungan keperawatan selama …x… a) Lakukan penilaian yang Management Klien melaporkan
dengan agen cedera jam diharapkan nyeri klien komprehensif dari rasa a) Nyeri tidak selalu ada adanya rasa nyeri
biologis ditandai berkurang dengan criteria sakit untuk memasukkan tapi bila ada harus yang ringan
dengan klien hasil : lokasi, dibandingkan dengan O:
mengeluh nyeri NOC Label : Pain Level karakteristik, onset / durasi gejala nyeri pasien Klien tidak
persendian, klien a) Klien melaporkan adanya , frekuensi, sebelumnya dimana mengerang atau
mengeluh nyeri rasa nyeri yang ringan kualitas, intensitas dapat membantu menangis terhadap
dengan skala 1-10, b) Klien tidak mengerang atau keparahan nyeri, dan diagnose etiologi rasa sakitnya, Skala
klien tampak atau menangis terhadap faktor pencetus perdarahan dan nyeri pasien
gelisah, klien rasa sakitnya b) Amati isyarat nonverbal ke terjadinya kompilkasi berkurang, klien tidak
tampak meringis c) Klien tidak menunjukkan tidaknyamanan, terutama b) Petunjuk nonverbal menunjukkan rasa
kesakitan, nadi rasa sakit akibat nyerinya dalam mereka yang tidak dapat berupa fisiologis sakit akibat nyerinya,
meningkat d) RR klien dalam batas mampu untuk dan psikologis dan respiratory rate dalam
(>100x/mnt), klien normal (16-20 x/menit) berkomunikasi secara dapat digunakan dalam batas normal 16-20
tampak memegangi e) TD klien dalam batas efektif menghubungkan x/menit, denyut nadi
bagian yang nyeri. normal (Sistolik: 110-120 c) Gunakan petunjuk verbal untuk radial 60-100x/menit
mmHg; Diastolik: 70-90 strategi komunikasi terape mengidentifikasi luas
mmHg) utik untuk atau beratnya masalah
f) Nadi klien dalam batas mengakui mengalami rasa c) Dengan menggunakan
 normal (60-100 x/menit) sakit komunikasi terapeutik
dan menyampaikan respo diharapkan pasien bisa
NOC Label: Pain Control n penerimaan pasien menceritakan
a) Klien menyadari onset terhadap nyeri pengalaman nyerinya.
terjadinya nyeri dengan d) Eksplorasi dengan pasien d) Mengetahui penyebab
baik faktor-faktor yang yang dapat
b) Klien dapat menjelaskan menghilangkan / memper meningkatkan rasa
faktor penyebab buruk nyeri nyeri pasien dan
timbulnya nyeri dengan e) Kendalikan faktor- menghindari hal
sering faktor lingkungan yang tersebut.
c) Klien sering dapat e) Dengan mengontrol
menggunakan tindakan mempengaruhi respon pas lingkungan pasien
pencegahan ien diharapkan pasien
d) Sering menggunakan terhadap ketidaknyamanan merasa nyaman dan
pengobatan non f) Pilih nyerinya akan
farmakologis untuk dan terapkan berbagai tin berkurang
meredakan rasa sakit dakan (farmakologi, f) Pasien dapat
e) Kadang-kadang nonfarmakologi, mengetahui dan
menggunakan analgesik interpersonal) untuk memilih terapi yang
jika dianjurkan memfasilitasi pemberian akan digunakan untuk
bantuan nyeri, jika sesuai mengatasi nyeri yang
g) Ajarkan penggunaan dialami
teknik nonpharmacological g) Dapat mengurangi
(biofeedback, TENS,hipno nyeri pasien
sis, relaksasi, guided
imagery, etc.) sebelum, NIC Label: Analgesic
sesudah, dan jika Administration
mungkin, selama a) Mengetahui secara
kegiatan yang pasti tentang nyeri
menyakitkan; sebelum rasa yang dialami pasien
sakit muncul atau b) Memastikan obat yang
meningkat; dan bersama diberikan tidak
penghilang rasa sakit menimbulkan alergi
lainnya. c) Agar pengobatan yang
diberikan sesuai
dengan nyeri yang
NIC Label: Analgesic dirasakan pasien
Administration d) Agar mengetahui
a) Ketahui lokasi, respon pasien setelah
karakteristik, kualitas, dan diberikan analgesik
derajat nyeri sebelum e) Agar pengobatan yang
memberikan pasien diberikan mendapatkan
 medikasi hasil yang maksimal
b) Lakukan pengecekan
terhadap riwayat alergi
c) Pilih analgesik yang sesuai
atau kombinasikan
analgesik saat di resepkan.
d) Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan setelah
diberikan analgesik dengan
satu kali dosis atau tanda
yang tidak biasa dicatat
perawat
e) Evaluasi keefektian dari
analgesik

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nic Label : Nutritional Nic Label : Nutritional
nutrisi kurang dari keperawatan selama ....x… Management Management
kebutuhan tubuh jam status nutrisi pasien a) Tanyakan apakah klien a) Mengidentifikasi
berhubungan normal dengan indikator : memiliki alergi makanan apakah klien memiliki
dengan NIC Label: Nutritional b) Kolaborasi dengan ahli gizi alergi makanan
ketidaknyamanan Status sesuai jumlah kalori dan b) Mengolaborasi dengan
pada perut, a) Intake nutrisi klien nutrisi yang diperlukan ahli gizi sesuai jumlah
anoreksia, meningkat. untuk memenuhi kebutuhan kalori dan nutrisi yang
perubahan absorbsi b) Intake cairan memenuhi gizi diperlukan
nutrisi ditandai kebutuhan c) Dorong asupan kalori c) Dorong asupan kalori
dengan klien c) Pasien tidak menunjukkan sesuai kebutuhan klien sesuai kebutuhan klien
mengeluh mual tanda-tanda kekurangan d) Dorong peningkatan d) Dorong peningkatan
muntah pasien energi konsumsi protein, zat besi, konsumsi protein, zat
mengeluh kalsium dan vitamin C yang besi, kalsium dan
mengalami NOC Label : Nutritional sesuai vitamin C yang sesuai
penurunan berat status : Nutrient Intake e) Pastikan bahwa diet e) memastikan bahwa
badan, BB 10%- a) Asupan kalori pasien termasuk makanan tinggi diet termasuk makanan
20% atau lebih di dapat terpenuhi kandungan serat untuk tinggi kandungan serat
bawah BB ideal b) Asupan protein pasien mencegah konstipasi untuk mencegah
untuk tinggi dan dapat terpenuhi kembali f) Atur pola makan klien konstipasi
kerangka tubuh, c) Asupan lemak pasien sesuai kebutuhan f) Mengatur pola makan
adanya penurunan dapat terpenuhi g) Berikan informasi tentang klien sesuai kebutuhan
toleransi untuk kebutuhan gizi g) memberikan informasi
aktivitas dan h) Pantau asupan klien yang yang tepat tentang
kelemahan otot, direkam untuk konten kebutuhan gizi klien
penurunan albumin nutrisi h) Memantau asupan klien
serum. yang direkam untuk
 konten nutrisi dan
kalori.

Mual yang Setelah diberikan asuhan NIC Label : Nausea NIC Label : Nausea
berhubungan keperawatan selama…x 24 Management Management
dengan ditandai jam mual klien berkurang, 1. Dorong klien untuk 1. Untuk memotivasi
dengan melaporkan dengan kritera hasil: memonitoring pasien mengenali
mual NOC Label : Appetite pengalaman mual mual yang dia
1. Keinginan makan klien sendiri alami
meningkat 2. Evaluasi dampak dari 2. Mengenali dampak
2. Intake makanan klien mual pada kualitas mual sehingga
meningkat hidup (nafsu makan dan dapat mengatasi
3. Klien dapat menikmati tidur) mual yang ada
makanan yang diberikan 3. Identifikasi factor 3. Untuk
NOC Label : Nausea and penyebab atau meminimalkan
Vomiting Control berkontribusi pada mual timbulnya mual
1. Frekuensi mual klien (pengobatan dan pada klien
berkurang prosedur) 4. Untuk mengurangi
2. Frekuensi muntah klien 4. Ajarkan teknik rasa mual pasien
berkurang nonfarmakologi dengan relaksasi
3. Heartburn klien (relaksasi, distraksi) dan distraksi
berkurang 5. Tingkatkan istirahat dan 5. Untuk memberikan
tidur klien yang adekuat pasien waktu
6. Dorong klien untuk istirahat yang
makan sedikit tapi cukup
sering 6. Untuk tetap
NIC Label : Vomiting menjaga asupan
Management nutrisi klien
1. Mengatur posisi klien untuk NIC Label : Vomiting
mencegah terjadinya Management
aspirasi. 1. Posisi yang baik
2. Sarankan untuk mencegah
menyediakan kantong terjadinya aspirasi
plastic untuk menampung 2. Untuk mencegah
muntahan klien. muntahan yang
3. Mempertahankan oral tercecer
airway klien tetap bersih 3. Untuk mencegah
sehingga tidak ada gangguan terjadinya aspirasi
pada pernapasan klien. pada klien
4. Jaga kebersihan mulut dan 4. Untuk memberikan
hidung klien setelah klien rasa nyaman pada
 mengalami muntah. pasien
5. Monitor cairan dan elektrolit 5. Mencegah
klien. terjadinya
6. Tunggu selama 30 menit ketidakseimbangan
setelah klien muntah, elektrolit
sebelum memberikan cairan 6. Memberikan jeda
ke klien. pada pasien agar
kondisinya lebih
baik sebelum
diberikan cairan
Risiko syok Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding Reduction NIC Label: Bleeding
berhubungan keperawatan selama 1x60 Reduction
1. Jelaskan kepada klien
dengan hipovolemia menit, pasien tidak
mengenai setiap prosedur 1. Membantu
mengalami syok dengan
yang akan dilakukan mengurangi stres dan
kriteria hasil:
2. Pantau adanya tanda-tanda kecemasan
NOC Label: Circulation syok, seperti penurunan 2. Mengetahui adanya
Status tekanan darah, takikardi, syok
peningkatan laju 3. Memenuhi kebutuhan
 Tekanan darah sistolik
pernapasan, serta kulit cairan. Jika
dan diastolik dalam
ekstremitas yang pucat dan kekurangan cairan
kondisi normal (120/80
dingin. disertai dengan
 mmHg) (5) 3. Administrasikan cairan ketidakseimbangan
 Tidak terdapat hipotensi intravena sesuai kebutuhan eletrolit, maka
ortostatik (5) 4. Pantau keseimbangan pemberian cairan IV
 Tidak terdapat cairan, yang meliputi intake dapat disertai
pemanjangan capillary dan output cairan pemberian elektrolit
refill (<2 detik) (5) 5. Lakukan pemasangan pipa tambahan (Price, S. A.
nasogastrik (NGT) sesuai & Wilson, L. M.,
dengan kebutuhan 2006).
6. Kurangi stres yang dialami 4. Mengetahui status
pasien dengan keseimbangan cairan
mendengarkan keluhan 5. Membantu memantau
pasien serta memberikan sekresi dan
dukungan emosional pendarahan, dan
7. Melakukan transfusi darah memudahkan tindakan
bila diperlukan lavage dengan larutan
saline dingin dan
norepinefrin jika
sewaktu-waktu
dibutuhkan (Kowalak,
J. P., Welsh, W., &
Mayer, B., 2014).
 6. Mengurangi
peningkatan asam
lambung yang dapat
mengakibatkan erosi
lapisan mukosa
lambung (Price, S. A.
& Wilson, L. M.,
2006).
7. Untuk meningkatkan
HB

Ansietas Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Anxiety NIC Label: Anxiety
berhubungan keperawatan selama 1 x … Reduction Reduction
dengan krisis jam, diharapkan kecemasan 1. Observasi adanya tanda – 1. Pengungkapan
situasional akibat klien dapat berkurang tanda cemas/ansietas baik kecemasan secara
prosedur terapi dengan kriteria hasil: secara verbal maupun langsung tentang
ditandai dengan NOC Label: Anxiety Level nonverbal. kecemasan dari klien,
klien mengatakan a. Mengatakan secara 2. Bantu pasien untuk dapat menandakan level
merasa cemas, klien verbal tentang tidak ada mengidentifikasi situasi cemas klien.
tampak gelisah dan kecemasan yang dapat menstimulus 2. Agar pasien dapat
ketakutan, b. Mengatakan secara kecemasan. mengatasi dan
insomnia, takikardi verbal tentang tidak ada 3. Jelaskan segala sesuatu menanggulangi
ketakutan mengenai penyakit yang kecemasan pasien.
c. Tidak ada kepanikan klien derita. 3. Menambah wawasan
NOC Label: Anxiety Self- 4. Ajarkan klien teknik klien tentang penyakit
Control relaxasi, seperti menarik klien dapat
a. Mampu mengurangi nafas dalam. meningkatkan
penyebab cemas 5. Kolaborasi pemberian pengertian klien tentang
b. Mengontrol respon medikasi berupa obat penyakitnya, sehingga
cemas penenang. dapat mengurangi
kecemasan klien.
4. Dapat memberi efek
ketenangan pada klien
5. Untuk menurunkan
ansietas klien yang
terjadi secara
berlebihan.
Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding NIC Label: Bleeding
berhubungan keperawatan selama 1 x … Precaution Precaution
dengan efek jam diharapkan pasien tidak 1. Monitor kondisi yang dapat 1. Dapat memperkirakan
samping mengalami perdarahan menyebabkan perdarahan dan mencegah
pengobatan yaitu dengan kriteria hasil: 2. Monitor jumlah dan terjadinya perdarahan
penggunaan obat NOC Label: Blood Loss kenampakan kehilangan 2. Memonitor jumlah
antikoagulan Severity darah darah yang hilang dapat
a. Tidak terlihat kehilangan 3. Catat hemogblobin dan digunakan untuk
darah hematocrit menentukan juml cairan
b. Tidak ada Hematuria 4. Monitor statius intake dan pengganti
c. Tekanan darah sistolik output cairan 3. Hb dan hematocrit
dan diastolik normal 5. Monitor protein koagulasi merupakan komponen
d. Tidak terjadi Penurunan (PT/PTT, fibrinogen, jumlah penting dalam perfusi
kesadaran platelet) jaringan dan indicator
e. Tidak terjadi Penurunan 6. Monitor faktor yang volume cairan
kadar darah (HGB) mempengaruhi distribusi 4. Mengetahui adanya
f. Tidak terjadi penurunan oksigen (PaO2, SaO2, dan dehidrasi
pembekuan darah (HCT) hemoglobin serta kardiak 5. Memastikan status
output) pembekuan darah
7. Perkirakan kemungkinan pasien baik
transfusi darah 6. Memastikan oksigen
8. Berikan produk darah dapat terdistribusi ke
seluruh tubuh
7. Dapat melakukan
persiapan prosuk darah
8. Untuk mengganti
kehilangan darah