ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

NDENGAN STROKE NON

HEMORAGIK + CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
TANGGAL 13-18 AGUSTUS 2018

OLEH :
KELOMPOK 4

Ni PutuAyu Sri Padmayani 1802621033

Ni PutuRiskiaNarayani 1802621028
Ida AyuDwiWahyuni 1802621002
I Made AdityaWidiantara 1802621021
I GedeDharmasakaWedastra 1802621003
Luh Made Indah KusumaDewi 1802621024
Desak Made Widyawati 1802621046

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS UDAYANA
AGUSTUS, 2018
A. Pengkajian
1. Identitas
 Pasien
 Nama : Ny. N
 Umur : 66 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama : Hindu
 Suku : Bali
 Alamat : Jl.Sidakarya No.66 Sidakarya Densel
 Tanggal Masuk : 4 Agustus 2018
 Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2018
 Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
 Diagnosa Masuk : SNH ec KardioEmboli + CHF
 Penanggung
 Nama : Tn. M
 Hubungan Dgn Pasien : Anak
2. Riwayat Keluarga
 Genogram (kalau perlu)
Kk. W
Hipertensi

Ny. N
66 Tahun
Stroke, Hipertensi

An. M
42 Tahun

 Keterangan Genogram
: Laki-laki
: Perempuan
: Sudah Meninggal
---------- : Tinggal Serumah
: Klien
3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama :
Lemah pada tubuh bagian kiri.
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini:
Pada tanggal 2 agustus 2018 sore sekitar pukul 5 WITA pasien mengeluh
kelemahan separuh bagian tubuh kiri mendadak saat sedang menjalani
upacara adat di pantai. Keluhan dikatakan bersamaan antara kaki kiri dan
tangan kiri serta tidak bisa dgerakkan sama sekali. Disaat bersamaan pasien
juga mengeluh bibir mencong dan bicara pelo. Kemudian pada tanggal 3
agustus 2018 pasien dibawa ke RSAD oleh keluarga. Dari RSAD pasien
durujuk ke RSUP Sanglah pada tanggal 4 Agustus melalui IGD. Pasien
masuk ke ruang Mawar pada tanggal. Sejak dirawat di RSAD sampai saat ini
kelemahan separuh bagian tubuh kiri masih menetap.
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sebelum diajak ke RSAD, pasien hanya beristirahat di rumah dan diurut
dengan minyak oleh keluarga, namun karena keluhan tidak berkurang, maka
akhirnya pasien diajak ke RS.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Sekitar 10 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena
penyakit jantung dan hipertensi. Pasien mengonsumsi obat jantung dan
hipertensi namun tidak teratur yang dibeli sendiri dan tidak melakukan
kontrol ke dokter. Setelah itu pasien tidak pernah mengalami sakit yang parah
yang mengakibatkan pasien harus dirawat dan beristirahat lama.
 Pernah dirawat
Sekitar 10 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena
penyakit jantung.
 Riwayat alergi :  Ya  Tidak
Jelaskan : Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, riwayat
alergi obat sejauh ini tidak ada.
 Riwayat tranfusi :  Ya  Tidak
 Kebiasaan : ................................................................................................
Merokok : Ya Tidak
Sejak: ............................ Jumlah: ..............................
Minum kopi Ya Tidak
Sejak: ............................ Jumlah: 1 cangkir/hari
 Penggunaan Alkohol Ya Tidak
Sejak: ............................ Jumlah: ..............................
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ada riwayat hipertensi dari keluarga pasien yaitu orangtua dan saudara pasien.
Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak mempunyai riwayat DM,
dan asma.
5. Diagnosa Medis dan Therapy
Diagnosa: SNH ec KardioEmboli + CHF
Therapy:
Tanggal NamaObat Dosis Rute Fungsi
13/08/2018 Laktulosa 15 ml @8 jam Oral Pencahar untuk mengobati
konstipasi
Siticholin 500 mg @12 jam Oral Meningkatkan aliran darah dan
oksigen otak
Ranitidin 2 ml @12 jam IV Menghambat sekresi lambung
berlebih
Fleet Enema 133 ml @24 jam Rectal Mengatasi konstipasi occasional
Kaptopril 12,5 mg @8 jam Oral Mengobati hipertensi (ACE
inhibitors)
Furosemid 40 mg @24 jam Oral Mengurangi cairan berlebih dalam
tubuh
Warfarin 2 mg @24 jam Oral Antikoagulan
Concor 2,5 mg @24 jam Oral Menurunkan tekanan darah,
mencegah stroke (Beta Blocker)
Spironolakton 25 mg @24 jam Oral Diuretik
NaCl 0,9% 500 ml @8 jam IV Keseimbangan cairan tubuh
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu merupakan hal yang penting.
Ketika ada salah satu dari anggota keluarga yang sakit, biasanya langsung
dibawa ke puskesmas atau ke dokter. Keluarga mengatakan bahwa sakit yang
dialami oleh pasien saat ini memang murni karena penyakit medis, bukan karena
hal gaib. Pasien mengatakan untuk mengatasi masalah kesehatannya, biasanya
pergi ke dokter praktek dan membeli obat ke apotik. Pasien dan Keluarga
mengatakan sudah tau terkait hipertensi dan cara mengontrol hipertensi.
Keluarga juga mengatakan bahwa pernah diberikan informasi oleh dokter terkait
penyakit jantung dan hipertensi yang diderita oleh pasien.
b. Nutrisi/Metabolik
Antopometri: BB: 72kg, TB: 166cm, BMI (kg/m2): 26,6
SMRS pasien makan 2-3 kali sehari nasi, sayur dan lauk pauk (tidak terlalu suka
daging). Saat di RS pasien makan 3 kali sehari sesuai program diet RS yaitu
 bubur biasanya habis ½ atau lebih. Nafsu makan ada, mual dan muntah tidak
ada. Pasien minum air 3-5 gelas sehari.
c. Pola Eliminasi
SMRS pasien BAB 1-2 hari sekali dengan konsistensi lembek. Saat pengkajian
pasien sudah BAB saat pagi hari dengan konsistensi lembek warna kuning agak
coklat. Nyeri saat BAB tidak ada. Pasien BAK 2-3 kali sehari dengan warna
bening agak kuning, bau khas urine. Nyeri BAK tidak ada. Pasien tidak
terpasang selang kateter, pasien menggunakan diapers.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Keterangan :
Pemenuhan kebutuhan harian pasien dibantu oleh keluarga dan perawat selama
di RS.
e. Pola Tidur dan Istirahat
SMRS pasien biasanya tidur 6-8 jam sehari, di pagi hari pasien bangun pukul
05.30 WITA kemudian langsung memasak dan membuatan sesajen untuk
sembahyang pagi, setelah selesai pekerjaan dapur dan sembahyang pasien
biasanya sempat beristirahat dan membuat sarana persembahyangan. Pasien juga
biasanya dapat tidur siang tidak lebih dari 1 jam. Namun apabila sedang sibuk
ada upacara adat maka pasien bisa tidak dapat beristirahat dengan baik.
f. Pola Kognitif-Perseptual
Pengkajian nyeri: Nyeri skala 0
Pasien tidak mengalami gangguan pada proses pikir, pasien dapat menjawab
sesuai pertanyaan yang diberikan dan pasien juga dapat mengingat kejadian
yang terjadi kemarin. Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada panca
indera.

g. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri

Pasien mengatakan sekarang tidak bisa beraktivitas seperti semula lagi, pasien
mengatakan masih mengalami kesulitan menggerakkan tubuhnya sebelah kiri.
 Peran pasien dirumah sebagai seorang istri, seorang ibu dan seorang nenek.
Pasien mengatakan senang menjalani perannya setiap hari. Saat pengkajian
pasien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan pulang karena sudah sangat
kangen dengan suami dan cucu-cucunya. Pasien mengatakan tidak merasa malu
terhadap penyakit yang dialaminya sekarang.
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak yaitu 2 anak laki-laki dan 1
anak perempuan. Pasien mengatakan sudah tidak menstruasi.
i. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan jika ada kegiatan keagamaan di lingkungan sekitar
rumahnya, pasien sering hadir dan berpartisipasi. Pasien juga memiliki
hubungan yang baik dengan anak dan anggota keluarga lainnya. Namun pasien
mengatakan dengan sakitnya yang sekarang, pasti akan sulit untuk berpartisipasi
dalam kegiatan-kegiatan di sekitar rumahnya.
j. Pola Manajemen Koping Stress
Pasien mengatakan jika mengalami stress biasanya menceritakannya dengan
anggota keluarga lain dan jika pasien jenuh biasanya diatasi dengan melakukan
aktivitas lain seperti majejahitan atau jalan-jalan disekitar lingkungan rumah.
k. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien beragama Hindu, pasien sembahyang setiap hari SMRS. Saat di rumah
sakit, anak menantu pasien yang melakukan persembahyangan setiap hari. Di
dalam keluarga pasien mempercayai bahwa sembahyang merupakan hal dapat
menenangkan pikiran sekaligus dapat mendekatkan diri dengan Tuhan. Pasien
tidak sedang melakukan pantangan khusus terkait dengan keyakinannnya.
6. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah Kesadaran: compos mentis
TTV TD: 90/60 mmHg Nadi : 84 kali/menit
RR: 20 kali/menit Suhu: 360C SpO2 : 98%
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut :
Lesi  Ya  Tidak
Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Pucat
Akral  Hangat  Panas  Dingin kering
 Dingin
Turgor: baik
Oedem  Ya  Tidak Lokasi:-
Warna kuku:  Pink  Sianosis  lain-lain
b. Kepala dan Leher
Kepala  Simetris  Asimetris
Lesi  ya  Tidak
Deviasi trakea  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan  Ya  Tidak
Menggunakan kacamata  Ya  Tidak
Visus:
Pupil  Isokor  Anisokor
Ukuran :-
Sklera/ konjungtiva  Anemis  Ikterus
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Menggunakan alat bantu dengar  Ya  Tidak
Tes weber :-
Tes Rinne :-
Tes Swabach :-
d. Sistem Pernafasan:
Batuk: Ya Tidak
Sesak: Ya Tidak
 Inspeksi:
Bentuk dada simetris, lesi (-), nodul (-), massa atau benjolan (-), RR : 20
kali/menit, menggunakan alat bantu napas (-), pernapasan cuping hidung (-),
batuk (-), sesak (-)
 Palpasi :
Nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris, taktil fremitus simetris
 Perkusi :
..................................................................................................................
 Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
e. SistemKardiovaskular :
Nyeri dada  Ya Tidak
Palpitasi  Ya Tidak
CRT < 3 dtk > 3 dtk
 Inspeksi:
 Ictus kordis tidak tampak, dinding dada simetris, pelebaran vena jugularis di
leher (-)
 Palpasi :
Nyeri tekan (-), pelebaran vena jugularis (-), nadi 84 kali/menit
 Perkusi :
Suara perkusi jantung pekak
 Auskultasi :
Suara auskultasi jantung S1S2 tunggal reguler, suara murmur (-)
f. Payudara Wanita dan Pria:
Payudara bersih, lesi dan nodul tidak ada.
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Abdomen  Meteorismus  Asites  Nyeri tekan
Peristaltik: 8 kali/mnt
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter  Ya  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Lain-lain:
Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan pasien.
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :
Tidak gangguan pada organ reproduksi pasien, organ reproduksi bersih, lesi (-),
nodul (-).
j. Sistem Saraf:
GCS: 15 Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Rangsang meningeal Kaku kuduk Kernig Brudzinski I Brudzinski II
Refleks fisiologis  Patela  Trisep
 Bisep  Achiles
Refleks patologis  Babinski  Chaddock
 Oppenheim  Rossolimo  Gordon
 Schaefer  Stransky  Gonda
Gerakan involunter : tidak ada gerakan involunter pada pasien.
 Lainnya : Pasien merespon dengan baik namun agak lemah, kondisi pasien sadar
sepenuhnya. Hemiparase N.VII, N. XII (S), Hemiparase Flacid (S) Grade ½, Reflek
Patologis (-).
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
Deformitas  Ya  Tidak
Lokasi: tidak ada
Fraktur  Ya  tidak
Lokasi: tidak ada
Kekakuan  Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot  Ya  Tidak
Kekuatan otot : 555 111
555 111
Lainnya : pasien mengalami kelemahan pada tubuh bagian kiri (ekstremitas atas dan
bawah bagian kiri)
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya  Tidak
Perdarahan lama  Ya  Tidak
Pembengkakan KGB  Ya  Tidak
Lokasi: tidak ada
Keletihan/kelemahan  Ya  Tidak
Lainnya : Pasien mengalami kelemahan pada tubuh bagian kirinya.
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangrene  Ya  Tidak
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil
No Parameter
Rujukan 10/8/18 14/8/18 16/8/18 17/8/18
Darah 1 WBC 4.1-11.0 24.21 16.30
2 -NE% 47-80 81.37
3 -LY% 13-40 13.56
4 -MO% 2.0-11.0 3.91
5 -EO% 0.0-5.0 0.42
6 -BA% 0.0-2.0 0.47
7 -NE# 2.50-7.50 19.70
8 -LY# 1.00-4.00 3.28
9 -MO# 0.10-1.20 0.95
10 -EO# 0.00-0.50 0.10
11 -BA# 0.0-0.1 0.18
 12 RBC 4.0-5.2 4.94 5.07
13 HGB 12.0-16.0 14.69 13.76
14 HCT 36.0-46.0 44.42 44.98
15 MCV 80.0-100.0 89.99
16 MCH 26.0-34.0 29.76
17 MCHC 31-36 33.07
18 RDW 11.6-14.8 10.73
19 PLT 140-440 192.90 316.70
20 MPV 6.80-10.0 7.59
21 BUN 8.00-23.00 36.30 27.20
22 Kalium Serum 3.50-5.10 3.92
23 Natrium Serum 136-145 133
24 PPT 10.8-14.4 15.9 15.6 16.3 18.6
25 INR 0.9-1.1 1.34 1.32 1.39 1.65
26 APTT 24-36 23.5 26.1 27.2 30.5

b. Pemeriksaan radiologi
Foto thorax AP (4/8/2018)
c. Hasil konsultasi
Mitral stenosis
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
Pemerikasaan EKG (4/8/2018): Atrial Tachycardia
 9. Analisa Data

No
Tanggal Data Penyebab/Interpretasi Masalah
1 13 Agustus DS: Emboli Resiko
2018 Ketidakefektifan
 Keluarga
Oklusi pembuluh darah di otak Perfusi Jaringan
mengatakan pasien Serebral
Pembentukan ATP berkurang
mengalami
kelumpuhan tubuh Pompa Na dan K berkurang
sebelah kiri dari
Edema interstitium sel neuron
tanggal 2 Agustus membengkak
2018
Perfusi serebral menurun
DO:
 Hasil TTV Resiko Ketidakseimbangan Perfusi
Jaringan Serebral
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 360C
RR : 20 kali/menit
Nadi : 84 kali/menit
 Hemiparesis (S)
 GCS E4V5M6
 Hb : 14.69 g/dL
2 13 Agustus DS: CHF Penurunan curah
2018 jantung
 Pasien mengatakan
Penurunan kontraktilitas otot jantung
lemas
Menurunkan isi sekuncup dan kekuatan
DO:
kontraksi otot jantung
 Hasil TTV
Gejala penurunan curah jantung:
TD : 90/60 mmHg perubahan EKG: atrial takikardia, lemas
Suhu : 360C
Penurunan curah jantung
RR : 20 kali/menit
Nadi : 84 kali/menit
 Hemiparesis (S)
 EKG: Atrial
takikardia
 SNH ec
kardioemboli
 Konsultasi:
Stenosis mitral
 Natrium serum 133
 (Normal: 136-145)
 INR: 1,34 (Normal:
0,9-1,1)

3 13 Agustus DS: Trombus emboli serebral Defisit perawatan

2018 diri
 Keluarga
Oklusi pembuluh darah di otak
mengatakan pasien
tidak mampu Infark jaringan serebral

meggerakkan tubuh Kelumpuhan bagian kiri

bagian kiri
Kelemahan fisik
DO:
 Hemiparesis (S) Defisit perawatan diri

4 13 Agustus DS: Emboli Risiko Jatuh

2018
 Pasien mengatakan
Oklusi pembuluh darah di otak
lemas pada tubuh
Penurunan sulpai O2 ke otak
sebelah kiri
 Keluarga Gangguan metabolisme otak
mengatakan pasien
Iskemia jaringan otak
mengalami
SNH
kelumpuhan tubuh
sebelah kiri dari Defisit neurologis
tanggal 2 Agustus
Defisit motorik (Hemiparese (S)
2018
DO: Risiko Jatuh

 Pengkajian
risiko jatuh
Morse: skor 13:
risiko tinggi
 Hemiparesis
(S)
 Usia lebih dari
65 tahun (66
tahun)
5 13 Agustus DS : SNH Kerusakan Integritas
2018  Keluarga Jaringan
Penurunan kesadaran
mengatakan terdapat
 luka pada pantat
pasien Tirah baring lama
 Keluarga juga
mengatakan Tidak ada mobilisasi di tempat tidur

sebelumnya tidak
Adanya penekanan pada kulit
mengetahui adanya
luka pada pantat Iritasi pada area penekanan
pasien
 Keluarga Timbul luka decubitus

mengatakan pasien
Kerusakan Integritas Jaringan
sempat tidak
sadarkan diri

DO :
 Terdapat luka pada
area pantat pasien
 Luka stadium 2, luas
luka ± 7cm
 Luka kemerahan,
terdapat rembesan
pada has penutup
luka warna
kekuningan

6 13 Agustus DS: Hambatan mobilitas

Emboli di Otak
 Keluarga fisik di tempat tidur
2018
mengatakan sampai
SNH
saat ini pasien
Hambatan Perfusi
sedang melakukan
O2 tirah baring
di otak
DO:
Gangguan fungsi
motorik
Tampak kelemahan
pada ekstremitas kiri
 Kekuatan otot
hemiparesis

Mobilitas di555
tempat
111
tidur terhambat
555 111
Hambatan mobilitas
fisik di tempat tidur
 10. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

No Dx
Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTD
1 13 Agustus 2018 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan embolisme 16 Agustus 2018

2 13 Agustus 2018 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung 18 Agustus 2018
ditandai dengan perubahan EKG: atrial takikardia

3 13 Agustus 2018 Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan 18 Agustus 2018
ketidakmampuan mengakses kamar mandi, ketidakmampuan mengeringkan
tubuh, ketidakmampuan membasuh tubuh.

4 13 Agustus 2018 Risiko jatuh berhubungan dengan usia lebih dari 65 tahun (66 th), pasca serangan 18 Agustus 2018
stroke dan kelemahan tubuh bagian kiri
5 13 Agustus 2018 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik 18 Agustus 2018
ditandai dengan adanya kerusakan jaringan integument (dekubitus)

6 13 Agustus 2018 Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan pada 18 Agustus 2018
otot ditandai dengan hambatan reposisi di tempat tidur
11. Rencana Keperawatan

Hari/Tanggal No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Diagnosa
Senin/ 1 3 1 Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Cerebral Perfusion NIC Label: Cerebral Perfusion
Agustus 2018
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien Promotion Promotion
menunjukan peningkatan perfusi dengan a. Pantau tingkat kerusakan a. Kegagalan perfusi jaringan serebral
criteria hasil : perfusi jaringan serebral, dapat mempengaruhi status neurologi
NOC Label: Perfusi jaringan serebral seperti status neurologi dan dan tingkat kesadaran klien
a. Terpelihara dan meningkatnya tingkat
adanya penurunan kesadaran b. Posisi yang tepat dapat membantu
kesadaran, kognisi dan fungsi sensori
b. Konsultasikan dengan dokter memperlancar aliran darah ke otak
/ motorik
untuk menentukan posisi sehingga nutrisi dan O2 ke otak
b. Menampakkan stabilisasi tanda vital
kepala yang tepat (0, 15, atau adekuat
dan tidak ada peningkatan TIK
30 derajat) dan monitor respon c. Status respirasi dapat menjadi
c. Tidak ada sakit kepala
klien terhadap posisi tersebut indikator keadekuatan perfusi oksigen
d. Tidak ada gelisah
c. Monitor status respirasi (pola, ke otak.
e. Tidak ada muntah
ritme, dan kedalaman d. Mengurangi peningkatan TIK
respirasi) NIC Label: Vital Signs Monitoring
d. Pertahankan tirah baring a. Memonitor tanda-tanda vital penting
NIC Label: Vital Signs untuk mengetahui keadaan umum dan
Monitoring status keefektifan perfusi jaringan
a. Monitor tanda-tanda vital b. Pengukuran tekanan darah setelah
b. Ukur tekanan darah setelah mendapatkan terapi medikasi penting
klien mendapatkan medikasi untuk mengetahui keefektifan terapi
c. Ukur tekanan darah, nadi, dan c. Mengetahui reaksi tubuh klien
 respirasi sebelum, selama, dan terhadap aktivitas sehingga dapat
setelah beraktivitas menentukan intervensi selanjutnya
NIC Label : Trobolitic Therapy
Management
a. Kolaborasi pemberian wafarin 2
mg
b. Pantau waktu PT
c. Pantau tanda pendarahan
13 Agustus 2018 2 Setelah di lakukan asuhan keperawatan NIC Label : Cardiac Care NIC Label : Cardiac Care
selama 3x 24 jam, Penurunan curah 1. Monitor vital sign secara 1. Pada pasien yang mengalami
jantung dapat teratasi dan sirkulasi darah teratur, kenali apabila ada penurunan curah jantung, penting
pasien normal. Dengan kriteria hasil perubahan tekanan darah. melakukan monitor ttv secara berkala
NOC Label : Cardiac Pump 2. Monitor adanya dyspnea, selain untuk dokumentasi
Effectiveness takipnea perkembangan status pasien, juga
1. Tanda-tanda vital pasien dalam 3. Chek sirkulasi perifer secara untuk melihat adanya perubahan agar
rentang normal. komperhensif meliputi cek dapat di berikan intervensi yang tepat.
TD : 120/80 mmHg peripheral pulsasi, edema, 2. Pasien penurunan curah jantung akan
RR : 16-20 x/menit (Tidak ada capillary reffile time, warna dan mengalami penurunan cardiac output
dyspnea) suhu pada ekstremitas dimana tanda gejalanya meliputi
Suhu : 36,5 ˚C-37,5˚C 4. Catat gejala dan tanda dari adanya rasa sesak.
Nadi : 60-100 x/menit ( tidak penurunan curah jantung 3. Pengecekan sirkulasi perifer dilakukan
ada palpitasi) 5. Anjurkan pasien untuk untuk memastikan status sirkulasi
2. Warna kulit normal atau tidak mengurangi stress, dan pasien. Penurunan curah jantung akan
ada sianosis. instruksikan pasien pentingnya mengakibatkan gangguan sirkualsi
 3. Rasa lemas pasien dapat melaporkan nyeri dada yang di terutama sirkulasi di perifer karena
berkurang rasakan pasien. adanya penurunan suplai darah.
NOC Label : Circulation Status 6. Kolaborasi pemberian medikasi 4. Pencatatan dilakukan sebagai
1. Waktu pengembalian darah ke contohnya antiarythmia (seperti dokumentasi kondisi pasien untuk
kapiler perifer (CRT) dalam obat anti aritmia, kardioversi, menentukan intervensi yang tepat di
rentang normal ≤ 2 detik atau defibrilasi) dan lakukan berikan pada pasien selanjutnya.
2. Tidak ada edema perifer monitoring respon pasien 5. Efek psikologi dapat meningkatkan
terhadap pengobatan. beban kerja jantung. Dimana jantung
Cardiac Care: Acute akan memompa darah lebih kuat, hal
1. Cegah terjadinya trombosis tersebut dapat memperburuk kondisi
menggunakan antikoagulan pasien regurgitasi katup mitral dengan
Cardiac Care: Rehabilitative penurunan curah jantung.
1. Berikan pasien latihan ringan 6. Pemberian obat antiaritimia dapat
selama di tempat tidur sesuai menstabilkan kinerja jantung dalam
kemampuan pasien. memompa darah sehingga penurunan
curah jantung dapat di minimalkan.
Cardiac Care: Acute
1. Mencegah terjadinya thrombosis
Cardiac Care: Rehabilitative
1. Melatih toleransi aktivitas pasien
13 Agustus 2018 3 Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Bathing NIC Label : Bathing
selama 3x24 jam diharapkan kebersihan 1). Bantu pasien mandi di 1). Untuk membantu klien dalam
diri pasien terpenuhi dengan kriteria tempat tidur. memenuhi perawatan diri karena
tidak mampu mobilisasi dari
hasil: 2). Mencuci rambut bila
NOC Label : Self – Care : Bathing diperlukan dan diinginkan. tempat tidur.
1). Pasien dan keluarga mampu
3). Bantu membersihkan area 2). Membantu klien menjaga
membersihkan tubuh bagian atas
perineal. kenyamanan dengan kebersihan
dengan mandiri
rambutnya.
4). Menggunakan obat salep
2). Pasien dan keluarga mampu
pelumas dan krim pada area 3). Untuk menjaga kebersihan area
membersihkan tubuh bagian
kulit yang kering. perineal pasien karena tidak
bawah
mampu menjangkau daerah
5). Kaji kesanggupan klien perineal.
3). Pasien dan kelurga mampu
ketika mandi
mengeringkan badannya 4). Mencegah kekeringan pada kulit
Oral health maintenance
klien
1). Ajarkan keluarga dan bantu
klien untuk melakukan 5). Mengetahui sejauh mana
perawatan mulut kemamppuan pasien untuk
mandi
2). Fasilitasi sikat gigi dan
flossing secara teratur Oral health maintenance
1) Menjaga kebersihan mulut
Nail care
2) Agar memudahkan dalam
1) Monitor dan bantu
melakukan tindakan
pembersihan kuku sesuai
dengan kemampuan Nail care
perawatan diri individu
1) Menjaga kebersihan kuku
pasien
13 Agustus 2018 4 Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Fall Prevention NIC Label: Fall Prevention
selama 3x24 jam diharapkan pasien dan 1. Identifikasi faktor yang 1. Mengurangi faktor risiko yang
keluarga mampu mecegah kejadian jatuh meningkatkan risiko jatuh mungkin menyebabkan jatuh
dengan kriteria hasil: 2. Dekatkan peralatan yang 2. Mempermudah pasien memenuhi
NOC Label: Fall Prevention Behavior diperlukan pasien dalam kebutuhannya
1. Bedside rail terpasang jangkauannya 3. Agar pasien tidak memaksakan diri
2. Pasien meminta bantuan ketika 3. Instruksikan pasien untuk menjangkau sesuatu sehingga
memerlukan sesuatu meminta bantuan saat menambah risiko jatuh
memerlukan sesuatu 4. Mencegah tempat tidur tergelincir saat
4. Pastikan roda bed terkunci pasien bergerak
5. Selalu pasang bedside rail 5. Mencegah pasien jatuh
terutama saat meninggalkan
pasien

13 Agustus 2018 5 Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Wound Care NIC Label : Wound care
selama 3 x 24 jam, diharapkan
1. Kaji karakteristik luka 1. Mengetahui kondisi luka pasien
kerusakan integritas jaringan berkurang
seperti cairan, warna, secara umum
dengan kriteria hasil:
ukuran, bau, jaringan
2. Membantu proses penyembuhan
NOC Label: Tissue integrity : skin and
nekrotik, tanda-tanda
luka dan mencegah terjadinya
mucous membranes
infeksi lokal
infeksi
1. Temperatur kulit dalam rentang
2. Lakukan perawatan luka
normal 3. Mengetahui kondisi luka dan
(36,5-37,5 oC)
3. Monitor kondisi luka perubahan pada luka
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
setiap mengganti balutan
pada luka (tidak ada 4. Untuk mencegah penekanan
 kemerahan, tidak ada cairan, cairan, warna, ukuran,
tidak berbau, tidak ada pus, bau, jaringan nekrotik,
tidak ada jaringan nekrotik) tanda-tanda infeksi lokal
5.
4. Atur posisi pasien setiap 2
jam sesuai kebutuhan
pada luka dan mencegah
timbulnya luka baru
Pasien dan keluarga mengetahui
jika terjadi tanda dan gejala
infeksi pada luka

5. Jelaskan kepada keluarga NIC Label: Pressure Ulcer Prevention

tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui adanya kemerahan
pada area tubuh lainnya
NIC Label: Pressure Ulcer
2. Memantu menjaga kulit pasien
Prevention
tetap lembab dan tidak kering
1. Monitor adanya kemerahan 3. Mencegah penekanan terlalu
di area tubuh lainnya lama pada kulit dan mencegah
2. Berikan krim
timbulnya luka pada kulit
pelembab/minyak (zaitun 4. Kondisi tempat tidur yang bersih,
atau kelapa) sesuai kering dan tidak berkerut dapat
kebutuhan mencegah terjadinya luka pada
3. Atur posisi pasien 1-2 jam
kulit
sesuai kebutuhan
4. Jaga kebersihan tempat
tidur, tempat tidur tetap
kering, dan tidak berkerut

13 Agustus 2018 6 Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Exercise Therapy: NIC Label: Exercise Therapy: Joint
selama 6 x 24 jam di harapkan hambatan Joint Mobility Mobility
mobilitas fisik di tempat tidur teratasi 1. Menentukan kekuatan 1. Untuk mengetahui kekuatan otot
dengan kriteria hasil: otot pasien
2. Kalaborasi dengan 2. Untuk mengoptimalkan terapi
NOC Label: Coordinated Movement
fisioterapi untuk program pada pasien
 Kekauan sendi tidak ada
3. Untuk meningkatkan kekuatan
 Kekuatan kontraksi otot dari exercise
3. Melakukan ROM pasif otot dan mencegah kekakuan
555 222 4. Mendorong keluarga
sendi
555 222 untuk ikut berpartisipasi 4. Supaya keluarga bisa melakukan
dalam ROM ROM di rumah
5. Menjelaskan pada 5. Supaya keluarga mengerti
keluarga pentingnya pentingnya ROM
6. Untuk mencegah peningkatan
ROM pada pasien
6. Menghentikan bila ada denyut nadi
nyeri dirasakan saat
dilakukan ROM
 12. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl Respon Klien

No. Dx Jam Tindakan Keperawatan TTD
Senin, 13 4,6 08.00 Memastikan roda bed terkunci dan menganjurkan S: Keluarga setuju
Agustus WITA keluarga untuk selalu memasang bedside rail untuk Keluarga mengatakan anggota gerak pasien yang sebelah kiri
2018 mencegah jatuh mengalami kelemahan karena stroke
Mengkaji kekuatan otot pasien
O: Roda bed terkunci, bedside rail terpasang
Keluarga tampak serius menyimak kegiatan ROM
Kekakuan sendi tidak ada
Kekuatan kontraksi otot dari
555 111

555 111

3 08.05 Membantu memandikan pasien, membersihkan daerah S: Pasien mengatakan nyaman

perineal dan memberikan minyak zaitun pada tubuh
WITA pasien O: Pasien tampak bersih dan harum

Memonitor kemampuan keluarga dalam membantu

menggosok gigi pasien

Mengkaji kemampuan pasien mengelap tubuh bagian

atas

1,2 08.55 Memonitor TTV pasien S: Pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan tidak merasa
WITA sulit bernapas (sesak)
Memantau adanya sesak, edema, CRT, suhu dan
warna ekstremitas O: TD : 90/60 mmHg Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 360C RR : 20 kali/menit
CRT >2 detik, edema perifer (-), akral hangat, sianosis (-)
1,2,5 09.00 Mengkaji karakteristik luka pasien seperti cairan, S: Keluarga mengatakan terdapat luka pada area pantat pasien
WITA Keluarga mengatakan sudah mengatur posisi pasien miring
 warna, ukuran, bau, jaringan nekrotik, tanda-tanda kanan miring kiri
infeksi lokal
O: Pasien sudah dalam posisi kepala 300
Melakukan perawatan luka dekubitus (dengan NaCl
Pasien mengikuti instruksi dengan baik
0,9%, supratul dan pembalutan dengan kasa kering) Terdapat luka pada area pantat pasien, cairan (+), ukuran
luka ±7cm, warna luka kemerahan, bau(-), jaringan nekrotik
Mengatur posisi pasien setiap 2 jam (miring kanan, (-), pus (-), suhu : 36,0 oC
Tidak ada kemerahan di area tubuh yang lain
kiri)
Memberikan minyak pada area tubuh pasien dan
menjaga kebersihan tempat tidur pasien

Mengganti linen pasien

Memberikan posisi kepala 300

Memberikan latihan gerak ringan pada tangan dan

kaki pasien

3 09.15 Membantu memotong kuku pasien S: Pasien mengatakan merasa nyaman dengaan kukunya
WITA
O: Kuku pasien sudah bersih dan pendek

1, 2 09.30 Mengkaji status kesadaran pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan, pasien mengatakan
WITA tidak ada nyeri dada (nyeri skala 0)
Mengkaji adanya nyeri dada
O : Pasien bisa merespon dengan baik, meringis (-)
Menganjurkan pasien untuk mengurangi beban pikiran GCS E4V5M6
dan segera melapor apabila merasakan nyeri dada

1,2,6 10.00 Memonitor respiratory rate pasien S: Pasien mengatakan tidak ada sesak
WITA Pasien mengatakan paham untuk meminta bantuan dan
Menganjurkan pasien untuk meminta bantuan ketika keluarga mengatakan selalu bergiliran menunggu pasien di
 memerlukan sesuatu dan menghimbau keluarga untuk
mendampingi pasien
Kolaborasi dalam melakukan ROM pasif pada
ekstremitas kiri dan aktif pada ekstremitas kanan
selama 15 menit
RS
Keluarga mengatakan mau ikut berpartisipasi dalam ROM
Keluarga bersedia melakukan latihan ROM setiap 2 kali per
hari
Pasien mengatakan sedikit nyeri skala 2 saat dilakukan
ROM di anggota gerak bagian kiri

Menjelaskan pentingnya melakukan ROM setiap 2 O: RR= 20 kali/menit

kali per hari. Pasien ditemani oleh anaknya
Pasien tampak sedikit meringis saat dilakukan ROM pasif
Mengajak keluarga ikut berpartisipasi dalam kegiatan Kekakuan sendi tidak ada
ROM Kekuatan kontraksi otot
555 111

555 111

1,2 12.00 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
O : TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,20C
Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
1,2,3 14.00 Mengkaji kondisi pasien S : Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala dan muntah,
WITA tidak ada nyeri dada, sesak tidak ada
Memastikan roda bed terkunci dan menganjurkan
keluarga untuk selalu memasang bedside rail untuk O : Kondisi pasien membaik, akral hangat, pasien tidak
mencegah jatuh tampak pucat, edema tidak ada, bedside rail terpasang,
roda tempat tidur terkunci

1,2,6 16.00 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA Melakukan ROM pasif pada ekstremitas kiri dan aktif Pasien merasa nyeri skala 2 saat dilakukan ROM pasif di
pada ekstremitas kanan selama 15 menit anggota gerak bagian kiri

O : TD : 100/70 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 82 kali/menit
 RR : 18 kali/menit
Kekauan sendi tidak ada
Kekuatan kontraksi otot
555 111

555 111

3 16.30 Memfasilitasi keluarga dan pasien persiapan mandi S : Pasien mengataka sudah nyaman dan bersih
WITA
Bersama keluarga membantu pasien untuk mandi dan O : Pasien tampak bersih dan harum
gosok gigi Keluarga mampu merawat kebersihan pasien

1,2 18.00 Memonitor respiratory rate pasien S : Klien mengatakan tidak ada sesak
WITA
O : RR= 18 kali/menit

1,2 19.30 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
O : TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,40C
Nadi : 84 kali/menit
RR : 17 kali/menit

2 21.30 Delegasi pemberian obat oral S: Pasien mengatakan bisa minum obat dengan air
WITA - Warfarin 2 mg @24 jam
- Spironolakton 25 mg @24 jam O: Keluarga membantu pasien minum obat
- Concor 2,5 mg @24 jam
1,2 23.00 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
Memastikan roda bed terkunci dan bedside rail O : TD : 110/70 mmHg
terpasang untuk mencegah jatuh Suhu : 360C
Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Bedside rail terpasang dan roda tempat tidur terkunci
Selasa, 1,2 08.00 Mengkaji kondisi pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan kecuali kelemahan
14 Agustus WITA pada bagian tubuh kiri
2018 Memonitor TTV pasien
O: TD : 110/80 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
3 08.15 Membantu pasien mencuci rambut S: Pasien mengatakan nyaman, sudah tidak lepek lagi
WITA rambutnya
Bersama keluarga membantu memandikan pasien,
membersihaka daerah perineal dan memberikan O: Pasien tampak bersih dan harum
minyak zaitun pada tubuh pasien Pasien mampu secar perlahan mengelap perut dan tangan
kirinya
Memonitor kemampuan pasien megmbasuh tubuh Pasien dan keluarga mampu mengeringkan tubuh pasien
bagian atas

2,5 09.00 Monitor kondisi luka (airan, warna, ukuran, bau,
WITA
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal)
Melakukan perawatan luka dekubitus (dengan NaCl
0,9%, supratul dan pembalutan dengan kasa kering).
Mengatur posisi pasien setiap 2 jam (miring kanan,
kiri)
Memberikan minyak pada area tubuh pasien dan
menjaga kebersihan tempat tidur pasien
S: Pasien mengatakan tidak merasa sesak dan tidak ada nyeri
dada, keluarga mengatakan akan menemani pasien dan
memasang bed rail
Keluarga mengatakan terdapat luka pada area pantat pasien
Keluarga mengatakan sudah mengatur posisi tidur pasien
O: CRT >2 detik, edema perifer (-), akral hangat, sianosis (-),
sesak (-), bed rail terpasang
Terdapat luka pada area pantat pasien, cairan (-), ukuran
luka ±7cm, warna luka kemerahan, bau(-), jaringan nekrotik
(-), pus (-),suhu : 36,5 oC
Tidak ada kemerahan di area tubuh yang lain

Memantau adanya nyeri dada, sesak, edema, CRT,

suhu dan warna ekstremitas

Menganjurkan keluarga untuk selalu memasang

 bedside rail dan menyediakan bantuan pada pasien

1,2 09.05 Memberikan posisi kepala 300
WITA
Mengkaji status kesadaran pasien
Memberikan latihan pergerakan ringan pada pasien
dengan menggerakan kaki dan tangan di tempat tidur
S: Pasien mengatakan merasa nyaman
O: Pasien sudah dalam posisi kepala 300
Pasien bisa merespon dan mengikuti instruksi dengan baik
GCS E4V5M6

1,2,6 10.00 Memonitor respiratory rate pasien S: Pasien mengatakan tidak ada sesak
WITA Pasien merasakan sedikit nyeri skala 2 saat dilakukan ROM
Menganjurkan pasien untuk mengurangi beban pikiran pada anggota gerak tubuh kiri
dan segera melapor apabila merasakan nyeri dada
O: RR= 16 kali/menit
Kolaborasi dalam melakukan ROM pasif pada Pasien tampak sedikit meringis saat dilakukan ROM pasif
ekstremitas kiri dan aktif pada ekstremitas kanan Kekakuan sendi tidak ada
selama 15 menit Kekuatan kontraksi otot
555 111

555 111

1,2 12.00 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
O : TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36,20C
Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
1,2,6 15.00 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA Pasien merasakan sedikit nyeri skala 2 saat dilakukan ROM
Melakukan ROM pasif pada ekstremitas kiri dan aktif pada anggota gerak tubuh kiri
pada ekstremitas kanan selama 15 menit
O : TD : 110/80 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Pasien tampak sedikit meringis saat dilakukan ROM pasif
 Kekakuan sendi tidak ada
Kekuatan kontraksi otot
555 111

555 111

3 17.00 Memfasilitasi pasien peralatan mandi dan gosok gigi S : Pasien mengatakan sudah nyaman
WITA serta membantu pasien dan keluarga
O : Pasien tampak bersih dan wangi

1,2 18.00 Memonitor respiratory rate pasien S: klien mengatakan tidak ada sesak
WITA
O: RR= 20 kali/menit

1,2 20.00 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
O : TD : 120/70 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
2 21.30 Delegasi pemberian obat oral : S: Pasien mengatakan bisa minum obat dengan air
WITA - Warfarin 2 mg @24 jam
- Spironolakton 25 mg @24 jam O: Keluarga membantu pasien minum obat
- Concor 2,5 mg @24 jam

1,2,3 24.00 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
Memastikan roda bed terkunci dan bedside rail O : TD : 120/80 mmHg
terpasang untuk mencegah jatuh Suhu : 36,10C
Nadi : 82 kali/menit
RR : 20 kali/menit
roda bed terkunci dan bedside rail terpasang
Rabu, 1,2 08.00 Memantau adanya sesak, edema, CRT, suhu dan S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan kecuali kelemahan
15 Agustus WITA warna ekstremitas pada bagian tubuh kiri, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada
2018
 Memonitor TTV pasien
3 08.10 Bersama keluarga membantu memandikan pasien,
WITA membersihkan daerah perineal dan memberikan
minyak zaitun pada tubuh pasien
Memonitor kemampuan pasien membasuh tubuh
bagian atas
1,5 09.30 Monitor kondisi luka (cairan, warna, ukuran, bau,
WITA
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal)
Melakukan perawatan luka dekubitus (dengan NaCl
0,9%, supratul dan pembalutan dengan kasa kering)
Mengatur posisi pasien setiap 2 jam (miring kanan,
kiri)
Memberikan minyak pada area tubuh pasien dan
menjaga kebersihan tempat tidur pasien
Mengganti linen pasien
Memberikan posisi kepala 300
Mengkaji status kesadaran pasien
Menganjurkan latihan ringan di tempat tidur dengan
O: TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,40C
Nadi : 80 kali/menit
RR : 18 kali/menit
CRT >2 detik, edema perifer (-), akral hangat, sianosis (-),
sesak (-)
S: Pasien mengatakan merasa sen an g merasa lebih segar
O: Pasien tampak bersih dan harum
Pasien mampu secara perlahan mengelap perut dan tangan
kirinya
Pasien dan keluarga mampu mengeringkan tubuh pasien
S: Pasien mengatakan merasa nyaman
Keluarga mengatakan terdapat luka pada area pantat pasien
Keluarga mengatakan sudah memiringkan pasien
O: Terdapat luka pada area pantat pasien, cairan (-), ukuran
luka ±7cm, warna luka kemerahan, bau(-), jaringan nekrotik
(-), pus (-),suhu : 36,4 oC
Tidak ada kemerahan di area tubuh yang lain
Pasien sudah dalam posisi kepala 300
Pasien bisa merespon dengan baik
GCS E4V5M6
 menggerakkan tangan dan kaki

1,2 10.00 Memonitor respiratory rate pasien S : Pasien mengatakan tidak ada sesak
WITA
Memastikan roda bed terkunci dan menganjurkan O: RR= 18 kali/menit
keluarga untuk selalu memasang bedside rail untuk Bed side rail terpasang
mencegah jatuh

1,2 12.30 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
O : TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,20C
Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
1,2 14.30 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA Nyeri dada (-)
Menganjurkan pasien untuk mengurangi beban pikiran
dan segera melapor apabila merasakan nyeri dada O : TD : 120/80 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
1,2 17.00 Memonitor respiratory rate pasien S: Pasien mengatakan tidak ada sesak
WITA
O: RR= 20 kali/menit

3 17.15 Memfasilitasi pasien peralatan mandi dan gosok gigi
WITA serta membantu pasien dan keluarga
Menganjurkan keluarga pasien untuk mengoleskan
minyak pada punggung pasien
S : Pasien mengatakan nyaman
O : Tubuh dan gigi pasien tampak bersih dan wangi
Keluarga mampu membersiha tubuh pasien

Memonitor kemampuan pasien dan keluarga dalam Pasien mampu mengelap tangan kiri dan perutnya
memandikan pasien
1,2 19.30 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
O : TD : 120/80 mmHg

Suhu : 360C

Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
2 21.30 Delegasi pemberian obat oral: S: Pasien mengatakan bisa minum obat dengan air
WITA - Warfarin 2 mg @24 jam
- Spironolakton 25 mg @24 jam O: Keluarga membantu pasien minum obat
- Concor 2,5 mg @24 jam
1,2 23.30 Mengukur TTV pasien S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
WITA
Memastikan roda bed terkunci dan bedside rail O : TD : 120/80 mmHg
terpasang untuk mencegah jatuh
Suhu : 360C

Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Bedside rail terpasang
Kamis, 16 08.00 Memyediakan peralatan mandi S ; pasien mengatakan nyaman
Agustus O : Kuku, rambut dan tubuh pasien tampak bersih
2018 Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral hygine
Pasien mampu mengelap perut dan tanan kiri

Keluarga mampu merawat kebesihan pasien

Keluarga mampu mengeringkan tubuh pasien

5 08.30 Monitor kondisi luka (airan, warna, ukuran, bau,
WITA
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal)
Melakukan perawatan luka dekubitus (dengan NaCl
0,9%, supratul dan pembalutan dengan kasa kering)
Mengatur posisi pasien setiap 2 jam (miring kanan,
kiri)
S: Pasien mengatakan tidak ada sakit pada area pantat
Keluarga mengatakan sudah mengatur posisi pasien untuk
miring kanan miring kiri
O: Terdapat luka pada area pantat pasien, cairan (-), ukuran luka
±7cm, warna luka kemerahan, bau(-), jaringan nekrotik (-),
pus (-), suhu : 36,0 oC
Tidak ada kemerahan di area tubuh yang lain

Memberikan minyak pada area tubuh pasien dan

menjaga kebersihan tempat tidur pasien
Jumat, 17 3 08.20 Memyediakan peralatan mandi untuk pasien S ; pasien mengatakan merasa bersih nyaman
Agustus O : pasien sudah tampak bersih
2018 Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral hygine
Pasien mampu mengelap perut dan tangan kiri
pada pasien
Keluarga mampu merawat kebesihan pasien
Memnitor kemampuan pasien dan keluarga
Keluarga mampu mengeringkan tubuh pasien
 5 09.00 Monitor kondisi luka (airan, warna, ukuran, bau, S: Pasien mengatakan tidak ada sakit diarea pantat
WITA
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal)
Keluarga mengatakan sudah mengatur posisi tidur pasien
Melakukan perawatan luka dekubitus (dengan NaCl
O: Terdapat luka pada area pantat pasien, cairan (-), ukuran
0,9%, pemberian salep gentamisin, supratul dan luka ±7cm, warna luka kemerahan, bau(-), jaringan nekrotik
(-), pus (-), suhu : 36,0 oC
pembalutan dengan kasa kering)
Tidak ada kemerahan di area tubuh yang lain
Mengatur posisi pasien setiap 2 jam (miring kanan,
kiri)

Memberikan minyak pada area tubuh pasien dan

menjaga kebersihan tempat tidur pasien

Mengganti linen pasien

Sabtu, 18 3 08.15 Memyediakan peralatan mandi untuk pasien S : Pasien mengatakan nyaman dan merasa bersih
Agustus
2018 Membantu mencuci rambut pasien O : Kuku, rambut dan tubuh pasien tampak bersih

Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral hygine
pada pasien
Memonitor kemampuan pasien dan keluarga
Pasien mampu mengelap perut dan tanan kiri
Keluarga mampu merawat kebesihan pasien
Keluarga mampu mengeringkan tubuh pasien
5 09.30 Monitor kondisi luka (cairan, warna, ukuran, bau, S : Pasien mengatakan tidak ada sakit pada area pantat
WITA Keluarga mengatakan sudah mengatur posisi pasien untuk
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal)
miring kanan miring kiri
Melakukan perawatan luka dekubitus (dengan NaCl
O: Terdapat luka pada area pantat pasien, cairan (-), ukuran
0,9%, pemberian salep gentamisin, supratul dan luka ± 7cm, warna luka kemerahan, bau (-), jaringan
nekrotik (-), pus (-),suhu : 36,0 oC
pembalutan dengan kasa kering)
Tidak ada kemerahan di area tubuh yang lain
Mengatur posisi pasien setiap 2 jam (miring kanan,
Kondisi pasien tampak lebih baik
kiri)

Memberikan minyak pada area tubuh pasien dan

menjaga kebersihan tempat tidur pasien
13. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl No Dx Jam Evaluasi TTD

1. Rabu, 15 5 09.00 S : Keluarga mengatakan sudah membantu memiringkan pasien setiap hari untuk miring
Agustus kanan dan miring kiri
2018 WITA
O : Terdapat luka pada area pantat pasien, cairan (-), ukuran luka ± 7cm, warna luka
kemerahan, berbau (-), jaringan nekrotik (-), pus (-), demam (-), suhu : 36,4

Tidak ada kemerahan di area tubuh yang lain

Tempat tidur pasien bersih dan kering

A : Tujuan tercapai

P : Lanjutkan intervesi

No 1,2,3,4

2. Kamis, 16 1 09.00 WITA S : Pasien mengatakan tidak ada sakit kepala, muntah dan sesak nafas
Agustus
2018 O : TD : 120/80 mmHg

Suhu : 360C

Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi
3. Kamis, 16 2 09.00 WITA S : Pasien mengatakan tidak ada sesak, nyeri dada, dan lemas berkurang
Agustus
2018 O : TD : 120/80 mmHg

Suhu : 360C

Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Edema perifer (-), CRT <2 detik, sianosis (-), akral hangat

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi

4. Kamis, 16 3 08.15 WITA S : Pasien mengatakan nyaman dan merasa bersih

Agustus
2018 O : Kuku, rambut dan tubuh pasien tampak bersih

Pasien mampu mengelap perut dan tanan kiri

Keluarga mampu merawat kebesihan pasien

Keluarga mampu mengeringkan tubuh pasien

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi dan monitor keadaan pasien

5. Kamis, 16 4 09.00 WITA S : Keluarga mengatakan selalu memasang bedside rail dan membantu memenuhi kebutuhan
Agustus pasien
2018
O : Tidak ada kejadian jatuh, risiko jatuh masih ada, bedside rail terpasang

A : Tujuan tercapai

P : Lanjutkan pencegahan risiko jatuh

6 Sabtu, 18 3 08.15 S : Pasien mengatakan nyaman dan merasa bersih

Agustus 2018
O : Kuku, rambut dan tubuh pasien tampak bersih

Pasien mampu mengelap perut dan tanan kiri

Keluarga mampu merawat kebesihan pasien

Keluarga mampu mengeringkan tubuh pasien

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi dan monitor keadaan pasien

6. Sabtu, 18 5 09.00 S : Pasien mengatakan tidak ada sakit pada area pantat
Agustus 2018 WITA
Keluarga mengatakan selalu mengatur posisi tidur pasien untuk miring kanan dan miring
kiri

O : Terdapat luka pada area pantat pasien, cairan (-), ukuran luka ± 7cm, warna luka
kemerahan, berbau (-), jaringan nekrotik (-), pus (-), demam (-), suhu : 36,0

Tidak ada kemerahan di area tubuh yang lain

 Tempat tidur pasien bersih dan kering

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Lanjutkan intervensi, no 1,2,3,4 sampai luka sembuh

7. Sabtu, 18 6 16.00 S: Pasien merasakan sedikit nyeri skala 1 saat dilakukan ROM pada anggota gerak tubuh kiri
Agustus 2018 WITA Pasien mampu menggerakkan sendi ekstremitas kiri namun tidak bisa menahan gravitasi

O: Pasien tampak sedikit meringis saat dilakukan ROM pasif

Kekakuan sendi tidak ada
Kekuatan kontraksi otot
555 222

555 222
A: Tujuan Tercapai
P : Mengajarkan keluarga untuk melakukan ROM pasif dan aktif di rumah