DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Poli Umum

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Wastafel Cek Bersih
3 Pintu dan Jendela Cek Bersih
4 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
5 Pencahayaan Cek Fungsi
6 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
7 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
8 Lemari Penyimpanan Cek Bersih & Rapih
9 Meja Periksa Cek Bersih
10 Trolly Peralatan Cek Bersih & Rapih
11 Sterilisator Cek Bersih
12 Timbangan Dewasa Cek Bersih & Fungsi
13 Tiang Infus Cek Bersih
14 Tabung Oksigen Cek Fungsi & Isi
15 Kotak Sampah Cek Bersih
16 Stetoscope Cek Fungsi
17 Tensimeter Cek Fungsi
18 Bahan Habis Pakai Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : KIA-KB dan Menyusui

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Wastafel Cek Bersih
3 Pintu dan Jendela Cek Bersih
4 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
5 Pencahayaan Cek Fungsi
6 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
7 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
8 Lemari Penyimpanan Cek Bersih & Rapih
9 Meja Periksa Cek Bersih
10 Meja Perlengkapan Bayi Cek Bersih & Rapih
11 Kursi Menyusui Cek Bersih
12 Timbangan Balita Cek Bersih & Fungsi
13 Kotak Sampah Cek Bersih
14 Stetoscope Cek Fungsi
15 Tensimeter Cek Fungsi
16 Bahan Habis Pakai Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Persalinan
Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Meja Ginekolog Cek Bersih
7 Trolly Peralatan Cek Bersih & Rapih
8 Tiang Infus Cek Bersih
9 Tabung Oksigen Cek Fungsi & Isi
10 Kotak Sampah Cek Bersih
11 Partus Set Cek Bersih & Steril
12 Stetoscope Cek Fungsi
13 Tensimeter Cek Fungsi
14 Bahan Habis Pakai Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Tindakan
Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Wastafel Cek Bersih
3 Pintu dan Jendela Cek Bersih
4 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
5 Pencahayaan Cek Fungsi
6 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
8 Lemari Penyimpanan Cek Bersih & Rapih
9 Meja Periksa Cek Bersih
10 Trolly Peralatan Cek Bersih & Rapih
13 Tiang Infus Cek Bersih
14 Tabung Oksigen Cek Fungsi & Isi
15 Kotak Sampah Cek Bersih
16 Set Bedah Minor Cek Bersih & Steril
17 Set Heacting (Jahit) Cek Bersih & Steril
18 Stetoscope Cek Fungsi
19 Tensimeter Cek Fungsi
20 Bahan Habis Pakai Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Pendaftaran, Informasi, Kasir, R.Tunggu, dan Skrining

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
7 Timbangan Dewasa Cek Bersih & Fungsi
8 Timbangan Bayi Cek Bersih & Fungsi
9 Kotak Sampah Cek Bersih
10 Stetoscope Cek Fungsi
11 Tensimeter Cek Fungsi
12 Bahan Habis Pakai Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Rekam Medik

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Lemari Arsip Cek Bersih & Rapih
6 Form Rekam Medik Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Apotik
Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
7 Lemari Obat Cek Bersih & Rapih
8 Kotak Sampah Cek Bersih
9 Stok Obat Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Poli Gigi

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
7 Lemari Penyimpanan Cek Bersih & Rapih
8 Kotak Sampah Cek Bersih
9 Dental Unit Cek Bersih & Fungsi
10 Trolly Peralatan Cek Bersih & Rapih
11 Set Peralatan Gigi Cek Bersih & Steril
12 Bahan Habis Pakai Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Aula dan Tata Usaha

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
7 Meja dan Kursi Aula Cek Bersih & Rapih
8 Lemari Penyimpanan Cek Bersih & Rapih
9 Kotak Sampah Cek Bersih
10 Sound System Cek Fungsi

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Kepala Puskesmas

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Set Kursi Tamu Cek Bersih & Rapih
7 Karpet Cek Bersih
8 Kotak Sampah Cek Bersih

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Laboratorium dan Imunisasi

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
7 Lemari Penyimpanan Cek Bersih & Rapih
8 Meja Laboratorium Cek Bersih & Rapih
9 Kulkas Vaksin Cek Bersih & Fungsi
10 Mikroskop Cek Bersih & Fungsi
11 Centrifuge Cek Bersih & Fungsi
12 Alat Periksa Lab Cek Bersih & Steril
13 Kotak Sampah Cek Bersih
14 Bahan Habis Pakai Cek Kebutuhan

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Administrasi 1
Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
7 Lemari Penyimpanan Cek Bersih & Rapih
8 Kotak Sampah Cek Bersih
9 Toilet Cek Bersih

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Administrasi 2
Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Pintu dan Jendela Cek Bersih
3 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
4 Pencahayaan Cek Fungsi
5 Kipas Angin Cek Bersih & Fungsi
6 Meja dan Kursi Kerja Cek Bersih & Rapih
7 Lemari Penyimpanan Cek Bersih & Rapih
8 Kotak Sampah Cek Bersih
9 Toilet Cek Bersih

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
KECAMATAN WAY JEPARA
Jl. Desa Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur.
Email : pkm.brajacaka@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN HARIAN SARANA PUSKESMAS BRAJA CAKA

Ruang : Dapur Umum

Bulan : ...................................

Tanggal
No. Sarana Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dinding dan Langit-langit Cek Bersih
2 Wastafel Cek Bersih & Fungsi
3 Pintu dan Jendela Cek Bersih
4 Ventilasi dan Gorden Cek Bersih
5 Pencahayaan Cek Fungsi
6 Meja Memasak Cek Bersih
7 Lemari Es Cek Bersih & Rapih
8 Lemari / Rak Piring Cek Bersih & Rapih
9 Peralatan Masak Cek Bersih
10 Peralatan Makan Cek Bersih

Keterangan : Beri tanda "√" bila sarana atau peralatan dalam kondisi bersih / berfungsi / dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Beri tanda "x" bila sarana atau peralatan tidak bersih / tidak berfungsi atau tidak dilakukan pemeriksaan kebutuhan
: Khusus oksigen beri tanda "o" bila kondisi habis
: Setiap kerusakan / kegagalan fungsi peralatan atau habis segera laporkan pada penanggung jawab ruangan.