EVALUASI

(CATATAN PERKEMBANAGAN PASIEN)

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Evaluasi ( S O A P)

1 15 September Dx 1 S = - pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4
2017 Nyeri b.d - Pasien mengatakan mampu mnegurangi nyeri dengan
08.00 inflamasi teknik managemen nyeri (relaksasi napas dalam)
apendix O= - Pasien terlihat sedikit lebih nyaman
- Pasien terlihat masih menahan sakit
- Hasil tanda-tanda vital:
TD : 110/60 mmHg
N : 108 x/menit
R : 23 x/menit
T : 37,3⁰C
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
1.2 observasi nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi dan skala
1.3 pantau tanda-tanda vital
1.5 lanjutkan terapi analgetik yang telah dikolaborasikan
dengan dr.A
2 15 September Dx 2 S = - pasien mengatakn dapat tidur dengan waktu 6 jam
2017 Gangguan pola - Pada waktu tidur tidak sering terbangun
08.00 tidur b.d O = pasien terlihat tenang dan mampu berkonsentrasi secara
kurang control penuh
tidur A = masalah gangguan pola tidur teratasi
P = intervensi dihentikan
3 15 September Dx 3 S = -Pasien mengatakan kecemasan terhadap rencana
2017 Ansietas b.d pembedahan sudah berkurang
08.00 rencana -Pasien mengatakan sudah mengerti mengenai prosedur
tindakan pembedahan
pembedahan O = - pasien masih terlihat gelisah dan masih terlihat takut
A = masalah ansietas teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
3.6 mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan cara
mengalihkan perhatian pasien sehingga lupa dengan
nyerinya
3.2 memberikan pendidikan kesehatan mengenai semua
prosedur dan apa yang akan dilakukan
3.4 mengukur TD, menghitung pernapasan, menghitung nadi,
dan mngukur suhu