BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas
Nama : Ny. K
Usia : 45 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Ds. Muara Batun dsn II kelurahan Muara Batun Provinsi SumSel
MRS : 04 Oktober 2017 Pukul 19.30 WIB
No. RM : 54.44.13

Nama Suami : Tn. E

Usia : 47 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelaut
Alamat : Ds. Muara Batun dsn II kelurahan Muara Batun Provinsi SumSel

3.2. Anamnesis
Keluhan utama
Os datang dengan hamil cukup bulan mengeluh keluar lendir dan keluar
air ketuban dari jalan lahir.
Riwayat penyakit sekarang
Os MRS dengan keluhan keluar lendir sejak 6 jam SMRS. Os juga keluar
air ketuban sejak 2 jam SMRS, banyaknya ± 1 x ganti kain, warnanya jernih, dan tidak
berbau. Os juga mengeluh perut mules ingin melahirkan yang menjalar
kepinggang. Os mengaku hamil cukup bulan, hamil anak keempat. Pelepasan
lendir (+), darah (-) dan air (+). Gerakan janin masih dirasakan. Os mengaku
sebelumnya sudah periksa ke praktek bidan dan dinyatakan letak janin sunsang.

41
 23

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit jantung (-) Hipertensi (-)
Penyakit Ginjal (-) Diabetes mellitus (-)
Asma (-) Tuberkulosis (-)

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit jantung (-) Hipertensi (-)
Penyakit Ginjal (-) Diabetes mellitus (-)
Asma (-) Tuberkulosis (-)

Riwayat alergi
Tidak ada

Riwayat kontrasepsi
Tidak menggunakan alat kontrasepsi

Riwayat menstruasi
 Menarche : 14 tahun
 Siklus haid : 28 hari
 Lama : 7 hari
 Keluhan saat haid : Tidak ada
 Banyaknya : 2x ganti pembalut

Riwayat Pernikahan
 Menikah : 1 kali
 Lama Pernikahan : 15 tahun
 Usia waktu menikah : 30 tahun
 Kehamilan ini : Direncanakan
 24

Riwayat Kehamilan
 Riwayat ANC : 4 kali control ke bidan
 HPHT : 25-1-2017
 TP : 2-10-2017

Riwayat Persalinan
 Tahun 2004 / Abortus/ usia kehamilan 16 minggu
 Tahun 2007 / laki-laki / 3000 gr / lahir pervaginam spontan/ Bidan
 Tahun 2012 / perempuan / 3000 gr / lahir pervaginam spontan / Bidan
 Kehamilan ini

3.3. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 21x/menit
Temperatur : 36,7°C

Status General
Kepala : Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler +/+ n, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas +/+
ekstremitas bawah +/+
Edema : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah-/-
 25

Status Obstetri
Pemeriksaan luar:
Inspeksi: Cembung, striae gravidarum (-), lukabekas operasi (-)
Leopold I: 3 jari dibawah Proc. Xyphoideus / 32 cm, teraba kepala.
Leopold II : Punggung teraba di kanan, letakmemanjang.
Leopold III : Presentasi bokong
Leopold IV : Divergen, penurunan 3/5
DJJ : 140x/menit
His : 2x/10’/30’’, teratur
Rumus Johnson-Toshack:
TBJ = (TFU (cm) – N) x 155 gram
= (32 – 13) x 155
= 2945 gram

Pemeriksaan dalam:
 Konsistensi : Lunak
 Posisi : Medial
 Pembukaan : 8 cm
 Pendataran : 75%
 Selaput ketuban : (-)
 Bagian terbawah : Bokong
 Penunjuk : Sakrum
 Hodge : III
 26

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 04 Oktober 2017)
No Jenisperiksa Hasil Normal
Hematologi
1 Hb 11,3 g/dl 11,7 – 15,5 g/dl
2 Ht 32% 35 - 47%
3 Difcount 0/2/3/66/24/5 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
4 Golongandarah B A/B/AB/O
5 Rhesus factor + Negatif/Positif
6 Leukosit 16.600 4000 – 11.000 /cmm
7 Trombosit 284.000 200.000 – 400.000 /ul

8 CT 10’ <15 menit

9 BT 3’ 1-6 menit

Ultrasonografi (USG)
 Janin tunggal hidup, DJJ 140 x/menit
 Kesan: G4P2A1 hamil aterm presbo

3.5. Diagnosis
G4P2A1 hamil aterm dengan KPSW inpartu kala I fase aktif Janin
Tunggal Hidup Presentasi Bokong

3.6. Penatalaksanaan
 Observasi KU, TV, DJJ dan His
 IVFD RL gtt 20 x/menit
 Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
 Rencana Partus pervaginam
 Persiapan NICU (+)
 27

3.7. Laporan Persalinan

Tanggal 04 Oktober 2017
Pukul 20.20 WIB
- PD : Pembukaan lengkap, Os Mengejan
Pukul 20.35 WIB
- Bayi laki-laki lahir spontan di tolong bidan dengan BBL: 2500 gram, PBL: 45
cm dengan ketuban jernih tidak berbau,
- Apgar Score : 7/8
- Anus (+) ada.
Pukul 20.45 WIB
- Plasenta lahir spontan
- Perineum diepisiotomi dan dihecting jelujur.
- Perdarahan biasa kurang lebih 300 cc.
Medikamentosa :
- IVFD RL + 2 induksi gtt 20x/mnt
- Oral Cefixime 2 x 1
- Oral Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Oral Neurodex 2 x 1

3.8. Follow Up
04/10/2017 S : Os mengeluh keluar lendir dan air P :
19.30 ketuban dari jalan lahir  Observasi KU, TTV, dan

O: DJJ dan His

 IVFD RL gtt 20 x/menit
 KU baik
 Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
 TD : 120/80 mmHg
 Rencana Partus
 N : 82 x/menit
Pervaginam
 RR : 21 x/menit
 Persiapan NICU (+)
 0
T : 36,7 C
TFU 3 jari di bawah px
 28

DJJ: 155 x/menit

PD : 8 cm
A : G4P2A1 hamil aterm dengan
KPSW inpartu kala I fase aktif
Janin Tunggal Hidup Presentasi
Bokong

20.20 PD : Lengkap, Os mengedan P:

20.35 Bayi laki-laki lahir spontan di tolong  Observasi KU + TV

bidan BBL : 2500gr, PB : 45cm,  IVFD RL + 2 induksi gtt

APGAR : 7/8 Anus (+) ada 20 x/menit

 Oral Cefixime 2x200mg
20.45 Plasenta lahir spontan, perineum utuh,
 Oral Asam Mefenamat
Pendarahan ±300 cc misoprostol 3
3x500mg
tablet (anal)
 Neurodex 2x1 tablet

07.00 S : Tidak ada keluhan

P:
O:  Observasi KU + TV
 KU : Baik  IVFD RL + 2 induksi gtt
 TD : 110/80 mmHg 20 x/menit
 RR : 18 x/mnt  Oral Cefixime 2x200mg

 N : 78 x/mnt  Oral Asam Mefenamat

 T : 36,50C 3x500mg
 Neurodex 2x1 tablet
A : P1A0PP Spontan a/i presentasi
bokong + oligohidramnion + PJT

21.00 S : Nyeri bekas jahitan P:

O:  Observasi KU + TV

 KU : Baik  IVFD RL + 2 induksigtt

20 x/menit
 TD : 120/80 mmHg
 Oral Amoxicilin 3x500mg
 29

 RR : 20 x/mnt  Oral AsamMefenamat

 N : 76 x/mnt 3x500mg

 T : 37,50C  Neurodex 3x500 mg

A : P1A0PP Spontan a/i presentasi

bokong + oligohidramnion + PJT

27/8/2017 S : Tidak ada keluhan P:

07.00 O:  Observasi KU + TV

 KU baik  IVFD RL gtt 20 x/menit

 TD : 120/80 mmHg  Oral Amoxicilin 3x500mg

 Oral AsamMefenamat
 N : 70 x/mnt
3x500mg
 RR : 18 x/mnt
 Neurodex 3x500 mg
 T 360C
Perdarahan minimal
Kontraksi uterus (+) baik
TFU 2 jari di bawah umbilicus
A : P1A0PP Spontan a/i presentasi
bokong + oligohidramnion + PJT

10.00 S : Tidak ada keluhan P:

O:  Observasi KU + TV

 KU baik  IVFD RL gtt 20 x/menit

 TD : 110/80 mmHg  Oral Amoxicilin 3x500mg

 Oral AsamMefenamat
 N : 78 x/mnt
3x500mg
 RR : 20 x/mnt
 Neurodex 3x500 mg
 T 36,30C
Perdarahan minimal
Kontraksi uterus (+) baik
TFU 2 jari di bawah umbilicus
A : P1A0PP Spontan a/i presentasi
 30

bokong + oligohidramnion + PJT

16.00 S : Tidak ada keluhan P:

 Observasi KU + TV
O:
 IVFD RL gtt 20 x/menit
 KU baik
 Oral Amoxicilin 3x500mg
 TD : 120/70 mmHg
 Oral AsamMefenamat
 N : 82 x/mnt
3x500mg
 RR : 20 x/mnt
 Neurodex 3x500 mg
 T 36,2 C0

Perdarahan minimal
Kontraksi uterus (+) baik
TFU 3 jari di bawah umbilicus
A : P1A0PP Spontan a/i presentasi
bokong + oligohidramnion + PJT

20.00 P:
S : Tidak ada keluhan
 Observasi KU + TV
O:
 IVFD RL gtt 20 x/menit
 KU baik
 Oral Amoxicilin 3x500mg
 TD : 110/80 mmHg
 Oral AsamMefenamat
 N : 76 x/mnt 3x500mg
 RR : 17 x/mnt  Neurodex 3x500 mg
 0
T 36 C
Perdarahan minimal
Kontraksi uterus (+) baik
TFU 3 jari di bawah umbilicus
A : P1A0 PP Spontan a/i presentasi
bokong + oligohidramnion + PJT

S : Tidak ada keluhan P:

28/8/2017
 31

08.00 O:  Observasi KU + TV
 KU baik  Oral Amoxicilin 3x500mg

 TD : 120/80 mmHg  Oral AsamMefenamat

3x500mg
 N : 84 x/mnt
 Neurodex 3x500 mg
 RR : 20 x/mnt
 Bolehpulang
 T 36,30C
Perdarahan minimal
Kontraksi uterus (+) baik
TFU 3 jari di bawah umbilicus
A : P1A0 PP Spontan a/i presentasi
bokong + oligohidramnion + PJT

10.00 S : Tidak ada keluhan P:

O:  Observasi KU + TV
 Oral Amoxicilin 3x500mg
 KU baik
 Oral AsamMefenamat
 TD : 110/80 mmHg
3x500mg
 N : 77 x/mnt
 Neurodex 3x500 mg
 RR : 20 x/mnt
 Bolehpulang
 T 36,70C
Perdarahan minimal
Kontraksi uterus (+) baik
TFU 3 jari di bawah umbilicus
A : P1A0 PP Spontan a/i presentasi
bokong + oligohidramnion + PJT